生儿肾功能衰竭的诊治

新生儿急性肾衰竭的诊治南京医科大学附属南京儿童医院黄松明主要内容介绍泌尿系统的功能小儿泌尿系统的一些特点急性肾衰竭的诊治泌尿系统的功能内分泌功能促红细胞生成素EPO1，25二羟骨化醇肾素、前列腺素、激肽释放酶等内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质排泄功能:尿素、有机酸尿液形成滤过(肾小球功能)重吸收和分泌(小管功能)98%的超滤液是被重吸收K+肾脏的发育35~37d胎龄36周P3P2P1数量完全功能具备调节力弱P4贮备力差生理特点新生儿 1/4 3~6月 1/26~12月 3/42周岁 与成人相当GFR与成人相比GlomerularFilterRate------GFR不能有效清除过多水分和溶质——水肿新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足入球、出球小动脉阻力高肾小球毛细血管通透性低肾糖阈低易发生糖尿新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低钠血症生后10天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有高钾血症倾向肾小管重吸收与排泄功能浓缩和稀释功能新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿酸碱平衡新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易丢失单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒排尿及尿液特点93%新生儿在生后24小时内排尿单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。99%新生儿在生后48小时内排尿正常尿量：一般每小时1～3ml／kg少尿: 每小时<1.0ml／kg无尿: 每小时<0.5ml／kg添加标题添加标题添加标题添加标题肾小球滤过功能的指标血尿素氮（BUN）受多种因素影响，组织分解代谢旺盛（创伤、胃肠出血、发热、服用皮质激素）以及尿量减少等血肌酐（Scr）取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度，正常人Scr值较恒定，是较好的肾功能指标内生肌酐清除率（Ccr）是反映肾小球滤过功能的经典指标，对评价早期肾功能受损远比Scr灵敏内生肌酐清除率推算公式0102Schwartz公式GFR＝K×身长（cm）/Scr（mg/dl）K为单位体重排尿肌酐的常数＜1岁的低体重儿，K值0.33＜1岁足月产婴儿 0.452～12岁小儿 0.55足月和极低出生体重新生儿血清肌酐平均值体重生后时间（天）1~28~915~1622~231001~1500956449351501~2000905850302001~250083473827足月66403027AvnerEDetal.Peaditricnephrology5thEdition新生儿急性肾衰竭的定义新生儿由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒等)使肾功能在短时间内受到损害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中经肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度升高的一种临床危重综合征新生儿急性肾衰竭分类肾前性 肾血流灌注不足肾性 肾实质损害引起肾后性 梗阻、压迫肾前性最常发生在生后48h以内严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压；窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温等引起的血流重新分布正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少应用大剂量血管扩张药致血压降低大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛肾性肾实质的损伤肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积＞50%、酸中毒、肾血管畸形肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征添加标题肾后性添加标题肾盂输尿管连接畸形输尿管受压梗阻尿道畸形：严重后尿道瓣膜等儿童急性肾衰竭的发病情况社区获得性： 1/100万，占住院病人的1%医院获得性： 占住院病人的4%占ICU病人的20%男女机会相等急性肾衰的临床表现GFR下降后的系列表现：代谢性酸中毒、电解质紊乱（拒食、呕吐）水钠潴留症状：高血压、浮肿、肺水肿少尿或无尿正常尿量少尿无尿新生儿1~3ml/kg<1.0ml/kg

<0.5ml/kg

婴儿400～500m1<200ml<250ml/m2<50ml

幼儿500～600m1学龄前600～800m1<

300ml学龄儿800～1400m1<

400ml尿量标准诊断标准小儿新生儿尿量<250ml/m2·d<50ml/m2·d<1ml/kg·h<0.5mlkg·h尿素氮≥15mmol/L≥3.57mmol/L/d>7.5~11mmol/L>3.57mmol/L/d肌酐≥176

mol/L≥44

mol/L/d>88~142umol/L>44umol/L/d临床表现酸中毒水电解质紊乱酸中毒水电解质紊乱急性肾衰的诊断思路是否是肾衰竭？突然尿量减少BUN、Cr、Ccr血气分析：酸中毒血电解质测定：高钾、低钠急性肾衰的诊断思路影像学检查：B超、CT、MR结石、肿瘤、畸形有排尿断续或张力性尿失禁现象2、排除肾后性肾衰急性肾衰的诊断思路鉴别肾前性还是肾性肾衰？病史：血容量下降的诱因、药物应用史补液试验利尿试验补液试验01单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。用2：1等张液，15~20ml/kg02单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。半小时内快速输入03肾前性：尿量增加至6~10ml/kg；肾性肾衰：尿量无增加严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用收集2小时尿量利尿试验对已有循环充血者，慎用甘露醇20%甘露醇0.2~0.3mg/kg，在20~30分钟内推注，2小时尿量增加至6~10ml/kg为有效，需继续补液改善循环无反应给呋塞米1~2mg/kg，2小时尿量增加至6~10ml/kg为有效，若无改善，为肾性肾衰竭指标肾前性肾性脱水征有无尿渗透压>500mOsm/L<350mOsm/L尿比重>1.020<1.010BUN/Cr>20<20尿肌酐/血肌酐>40<20(常<5)尿钠<20mmol/L>40mmol/L肾衰指数<1>1滤过钠排泄分数<1%>1%肾前性肾性肾衰竭的鉴别滤过钠排泌分数（FractionalExcretionofNa,FENa)

[urineNa/serumNa]

[urinecreatinine/serumcreatinine]FENa=x100%肾衰指数(RFI)

urine[Na]

urinecreatinine/serumcreatinineRFI=肾前性肾性肾衰竭的鉴别添加标题解除诱因对症治疗透析治疗添加标题急性肾衰竭的治疗解除诱因肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状肾前性肾衰：补充有效循环血容量注意在败血症、休克时防止向肾性肾衰转变肾性肾衰： 积极治疗原发病避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等对症治疗利尿消肿速尿：1~2mg/(kg.次)，q6~8h（最大量10mg/kg）多巴胺1~3

g/(kg

min)，酚妥拉明2~5

g(kg

min)

纠正酸中毒、控制氮质血症水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理控制感染处方原则：每天的液体量如何？量出为入入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量不显性失水量： 20~30ml/(kg

d)

内生水量：

10~20ml/(kg

d)

异常丢失量： 吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液以5%葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降10~20g，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿处方原则：每天的热卡需要量？单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。热卡：100kcal/(kgd)葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推荐3g/(kgd)以上脂肪：占30%，脂肪乳剂0.5~2.0g/(kgd)蛋白质：肾必胺：0.2g/(kgd)，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡 热卡组成：处方原则：在输液的配方时还要注意哪些？低钠血症碳酸氢钠(mmol)=(24-HCO3-)×0.6×体重（kg），先给1/3量余量次日视病情而定纠正酸中毒（PH<7.25，血HCO3-<13mmol/L）血钾>6.5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备5%碳酸氢钠、高渗葡萄糖+胰岛素（4g:1u）聚磺苯乙烯钠1g/kg、透析治疗高钾血症约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中1/3死于感染选择有效无肾毒性抗生素，根据GFR调整剂量、给药间隔CCr40~60ml/min药量为正常量75~100%CCr10~40ml/min为正常量50~75%CCr<10ml/min为正常量25~50%给药量= 正常人量×病人CCr÷正常人CCr给药间隔= 正常用药间隔×正常CCr÷病人CCr处方原则：积极控制感染透析指征严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向血钾≥6.5mmol／L或心电图有高钾表现严重酸中毒，血浆HCO3-<12mmol／L或动脉血pH<7.2严重氮质血症，血尿素氮>28.6mmol／L，或血肌酐>707.2mol／L，特别是高分解代谢的患儿

腹膜透析腹膜透析的优点P3P2P1设备简单操作方便费用低廉P4安全适用禁忌证腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤广泛腹膜粘连或肠麻痹腹部手术不足3天，腹部术后留置引流管或活动性局限性腹膜炎患者腹壁广泛感染或蜂窝织炎心肺疾患不能增加腹压者010203040506腹透液配制基本原则添加标题电解质的成分和浓度与正常血浆相似添加标题渗透压不应低于血浆渗透压添加标题根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素腹透液基本成分基本成分基本浓度葡萄糖1.5~2.5g/L钠132~142mmol/L氯101~107mmol/L钙1.5~1.75mmol/L镁0.25~0.75mmol/L乳酸根（碳酸氢根或醋酸）35~45mmol/L渗透压340~490mOsm/LpH5.0~5.8透析液的调整215钾根据血钾调节，无钾、2mmol/L、4mmol/L葡萄糖提高渗透压、供给能量提高血糖引起腹痛和蛋白质丢失腹膜增厚，通透率降低45% 4.5% 交替使用310g/L葡萄糖，升高渗透压55.5mOsml/L透析液的调整A头孢唑林钠 50mg/L透析液氨苄西林 50mg/L透析液B导管插入初期，手术整复或重置透析管后疑有腹膜炎加入抗生素指征透析液的调整加入肝素指征01添加标题插管后最初2周02添加标题每周透析日数在2天以下者03添加标题有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者04添加标题透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者05添加标题纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞06添加标题肝素用量 4~6.25mg/L07添加标题透析管Tenckhoff透析管7~10cm5~7cm10cm透析管置入膀胱直肠窝透析前准备测量体温、脉搏、血压及体重，并记录按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素），称量并记录透析液预热严格无菌操作每次入量40~50ml/kg,4~5次/天，夜置8~10h观察并记录透出液性状，定期检量、培养记录每次出入量透析原则透析方法导管常见问题导管堵塞纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后或腹膜炎时预防性使用肝素导管移位入液可、出液难，X线助诊，手术复位或重新置管大网膜包裹入液可、出液难，X线导管位置正常，手术透析管扭曲X线助诊，变换体位、轻揉腹部腹透并发症——腹膜炎危害感染危及生命；蛋白丢失增多；纤维素堵塞导管；腹膜粘连、增厚、分隔致透析面积减少临床表现腹痛、发热、腹胀症状透析液混浊、有凝块、白细胞增多G+60%，G-40%，真菌3%，化学2%治疗冲洗透析，3~6次，停留30min透析液加肝素4.0~6.25mg/L透析液加抗生素：氨苄西林、头孢唑林腹透并发症切口疼痛，术后一周内消失透析管所致的会阴部、肝、脾区透析液刺激腹膜输入液体过多、过快、过冷、过热腹痛蛋白质丢失营养不良血液净化血液净化的原理血液净化的原理01弥散:弥散的趋动力是浓度差血浆02透析液0304对小分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸等清除效果好，而对大分子溶质如细胞因子清除效果差浓度差05对流的驱动力是跨膜压超滤：液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动血浆+置换液跨膜压肾小球是通过超滤对流清除溶质的极好模型水分、大分子物质的清除主要通过超滤进行血液净化的原理血液净化的原理吸附：溶质吸附至滤器膜的表面，以清除特定的溶质，如多肽、毒素、细胞因子吸附与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜的亲和力及膜的吸附表面有关连续静静脉血液透析滤过(CVVH)注意事项单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。透析器和管路容量应小于患儿总血容量的8%单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您