经皮肾镜手术病人的麻醉

经皮肾镜手术病人的麻醉南京医科大学一附院&江苏省人民医院麻醉科丁正年肾脏手术切口留置输尿管导管和尿管01通过导管注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功02防止碎石进入输尿管，利于碎石从操作鞘中排出。03步骤1---截石位体重过大的病人，俯卧位下呼吸循环干扰巨大→仰卧下完成手术。腹部受压，膈肌上抬+胸部受压，机能残气量减少，易于肺内分流。俯卧、侧卧或侧卧前倾下完成穿刺和操作。步骤2---俯卧位肥胖？01循环？02呼吸？03不宜俯卧位04其它体位PCNL病人全麻后眼内压下降俯卧位10min后眼内压升至基础值以上手术临结束前升至最高恢复仰卧位后有所缓解。俯卧位2小时，眼内压上升了约1倍。俯卧位手术对眼内压的影响在B超、或X线（注空气、造影剂）的指导下完成01从肾脏外侧缘偏后位置进入肾实质，避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生冲洗液外渗等问题。02找结石03穿刺针进入肾盂、肾盏，置入导丝，更换扩张器，再更换成操作鞘。02第10肋间、第11肋间、或12肋上（下），01脊柱旁开10～12cm，04经操作鞘置入肾镜（硬镜或软镜）和碎石器械、让冲洗液流出，防止冲洗液渗漏。穿刺持续生理盐水冲洗，使手术野清楚。01生理盐水、蒸溜水（吸收溶血）。02室温vs37℃冲洗液。03流量:200～350ml/min。04压力≤30cmH2O（加大压力，并发症↑）05看清结石冲洗与清洁手术野看清结石。取石、冲洗液冲洗出碎石。气压弹道、超声技术或激光技术碎石。010203碎石、取石肾穿刺造瘘和碎石（一次完成）---一期手术。1痛苦小，时间短，费用低2易出血，视野不清，操作鞘脱出（易失败）。3病人有感染、肾后性肾功能不全、出血倾向..先穿刺造瘘，改善情况，窦道形成后再做碎石手术---二期手术。4分期手术术后病人常规平卧24h，抗炎、止血、输液。01术后2～3d即能出院。02术后处理体位变动麻醉下截石位变成俯卧位，左右双侧同时手术、多次体位变动，对血流动力学的干扰较大，呼吸、循环问题较大。局部麻醉经皮肾造瘘术--局麻药浸润、经胸膜腔使用局麻药、阻滞肋间神经。局部麻醉+镇静。麻醉处理—局部麻醉蛛网膜下腔阻滞--重比重布比卡因。体位变动大，腰麻平面不易稳定。麻醉平面控制在T6以下。术中低血压机会多，术后吗啡需要量减少，但有腰痛及腰穿后头痛。01020304蛛网膜下腔阻滞麻醉01T11-12行连续硬膜外麻醉--长时间手术。02L3-4行蛛网膜下腔阻滞麻醉。03不进行输尿管插管，单用T11-12硬膜外麻醉。04椎管内麻醉病，血管扩张，俯卧位下腹部受压，回心血量显著减少，易致心排血量下降、低血压、心动过缓，甚至心跳骤停。腰硬联合--双点阻滞术后镇痛效果优于全麻。术中穿刺时可以屏气。围术期并发症的发生率影响不大。椎管内麻醉俯卧位下确保呼吸（道）正常。允许在呼气末屏住气。病人舒适、安全。全身麻醉01气管插管内，静脉或吸入麻醉。03七氟烷麻醉病人苏醒更快，丙泊酚麻醉病人术后恶心呕吐机会少。02肌肉松弛，控制呼吸。全身麻醉213用0.25%布比卡因20ml引流管周围浸润，效果良好。加用非甾体类消炎镇痛药。使用椎旁阻滞，病人满意度上升。4镇痛效果良好的病人，更有利术后呼吸功恢复。术后镇痛01出血02穿刺经过肾实质→出血操作鞘压迫减少出血出血严重→停止手术→气囊导管压迫。失血、水分吸收后稀释、肾实质、肾盏、肋间血管损伤。通道扩张及碎石取石过程中撕裂肾组织。Hb浓度下降约2.8g/dL，输血率在7%～14%。动脉硬化、高血压、糖尿病、尿路感染、肾功能不全者发生凝血功能障碍，→术中、术后出血。Hb浓度下降试行夹闭肾造瘘管。止血药物。肾血管栓塞。迟发型出血:动-静脉瘘、假性动脉瘤形成。肾切除。严重出血01PCNL平均2小时。02冲洗液量34L(18～80L)。03Hb浓度从13.7±1.71降至12.2±1.4（g/dL）。04食道温度从36.4°C±0.32°C降至35.2°C±0.5°C等。冲洗液吸收肺水肿，心肺负荷重、电解酸碱平衡失调（高氯、低钾）。01冲洗时间、压力、流量→吸收越多，控制好冲洗速度不超过150-200

ml/min，冲洗不超过2小时。02必要时使用利尿剂。03冲洗液吸收Malhorta等报告大概有697ML的液体被吸收。78％的患者会发生明显的灌注液吸收。吸收与灌注液总量、手术时间、流速密切相关，当灌注量>10L或手术超过30min或流速大于200ml／min时，吸收明显。冲洗液吸收冲洗泵流量大、灌注液压力过高，导致液体外渗到腹膜后、腹腔或胸腔，或还可能渗漏至膈下、腹膜外脂肪间隙。01腹内压升高，气道压力渐升，术后呼吸困难。02大量冲洗液进入腹腔时，需要小切口引流。B超可以帮助明确诊断。03冲洗液渗漏右侧肾结石机会更多。穿刺时避开吸气相（全麻病人脱管、暂停呼吸，减少胸膜下移）。第11肋间穿刺：1.5%～12%。利用超声引导穿刺。肋弓下穿刺：0.5%。第10肋间穿刺：23.1%。胸膜损伤01出血、气体、冲洗液可能进入胸腔。02术中病人气道压力上升。03SpO2逐渐走低。04病人拔管后呼吸窘近。05及时引流。06其它损伤：肾盂、肠管、脾脏等。胸膜损伤2018穿刺针、鞘经过肾实质→静脉窦开放。012019手术部位高于心脏，空气易进入。022020冲洗液中混入空气。032021空气肾盂造影。042022超声碎石。05空气栓塞11人神经系统并发症，其中4人发生了偏瘫均为注气肾盂造影病人。必须像对待静脉输液一样，严格防止冲洗液中空气混入(例）。空气拴塞，尽早实施高压氧治疗。30,666例PCNL0201030405空气栓塞使用用室温下冲洗液。01冲洗液量大。02手术时间长。03恢复期：寒战、末梢血管收缩、苏醒延迟等等。04普通保温措施效果可能不佳，将冲洗液加温至37℃效果最好。05低体温0504020301细菌存结石中手术过程中肾盂粘膜结石碎片释放的细菌和感染性物质伴随冲洗液吸收→发热、菌血症、败血症。术前尿路有感染、肾穿刺有肾积脓时最好先行肾穿刺造