原发性高血压的治疗

淮阳楚氏骨科医院——王兵伟2015年12月20日高血压病活动月健康知识讲座高血压病的诊断与治疗淮阳楚氏骨科医院——王兵伟2015.12.20.高血压的诊断与治疗高血压的定义高血压发病的危险因素高血压的分类高血压的治疗高血压的定义

在未服用抗高血压药情况下，成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg称为高血压。010203不同日反复测量血压测血压前静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压。测量血压注意事项高血压的诊断与治疗高血压的定义高血压发病的危险因素高血压的分类高血压的治疗特殊人群高血压的治疗高血压危象高血压健康教育吸烟1长期精神过度紧张2缺乏运动3高龄4遗传因素5饮酒男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。6高盐饮食膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性。7血脂异常血脂异常与血压高有明显的关系。8肥胖患高血压的危险是体重正常者的3～4倍，9高血压发病的危险因素高血压的诊断与治疗高血压的定义高血压发病的危险因素高血压的分类高血压的治疗我国高血压水平的分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级

高血压的诊断与治疗高血压的定义高血压发病的危险因素高血压的分类高血压的治疗高血压的治疗LOGO非药物治疗药物治疗01适量运动：合理的体育锻炼可以使血压有某种程度的下降。02保持健康心态：宽松、平和、乐观。03戒烟、限酒：不吸烟;不提倡饮酒；04控制体重：体重应控制在标准体重的正负20%以内05合理膳食：限制钠盐摄入、减少膳食脂肪、严格限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。任何治疗方案都应以非药物疗法为基础高血压的非药物治疗高血压的治疗logo高血压的非药物治疗高血压的药物治疗3241血压水平一旦增高（超过140/90mmHg或130/80mmHg）就需降压治疗。当血压≥160/100mmHg就需要两种以上的药物治疗。普通高血压人群，当血压≥140/90mmHg，则可单药治疗或联合用药。对高血压高危人群（糖尿病或肾病）≥130/80mmHg以上就需用药治疗。高血压的治疗血压控制的目标值<140/90mmHg糖尿病,肾病<130/80mmHg老年人SBP<150mmHg01020304小剂量开始，逐步调整尽早开始，稳定降压适当联合药物尽量达标24小时控制，首选长效药物药物治疗的原则临床常用降压药物一、利尿剂作用机制：利尿剂的基本作用为排钠利尿，减少细胞外液容量与心排血量，从而降低血压。常用做高血压的基础治疗。主要用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩高血压，以及高血压合并心力衰竭的患者.01利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副作用与剂量呈明显依赖关系。02这类药物可以影响电解质代谢，应注意。噻嗪类药物还可以干扰糖、脂和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者。03临床应用：一、利尿剂排钾利尿剂：一、利尿剂双氢克尿噻片25mg/片/次/日吲哒帕胺（寿比山）利尿剂与钙通道阻滞剂双重作用，对血脂的影响比噻嗪类小，但更易引起低血钾。2.5mmg/片/日一、利尿剂保钾利尿剂安体舒通（螺内酯）保钾利尿剂,口服20mmg/片，适用于2型糖尿病及痛风患者伴有的高血压和激素引起的高血压。机制：扩张周围阻力血管01特点：逆转左心室肥厚扩张支气管平滑肌降低肺动脉压力02不良反应：加重心力衰竭、减慢心率或反射性心动过速、便秘、面红、踝部水肿03二、钙拮抗剂（CCB）二、钙拮抗剂（CCB）选择性钙通道阻滞剂

二氢吡啶类——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平；

非二氢吡啶类——地尔硫（艹卓）和维拉帕米。——主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。氟桂利嗪和桂利嗪非选择性钙通道阻滞剂二、钙拮抗剂（CCB）药理作用与临床评价作用特点：

阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内——松弛血管平滑肌——降压、改善心肌供血；

降低心肌收缩力——降压、降低心肌氧耗。0102二、钙拮抗剂（CCB）变异型心绞痛——最有效。

伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用——扩张支气管平滑肌。01稳定型和不稳定型心绞痛——也有效。02治疗高血压。03外周血管痉挛性疾病——雷诺综合征等。04临床应用二、钙拮抗剂（CCB）CCB具有很强的血管选择性——硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血压。

尼莫地平——缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。抗高血压药对预防脑卒中的强度——CCB＞利尿剂＞ACEI＞ARB＞β受体阻断剂。二、钙拮抗剂（CCB）心脏抑制——严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭；01反射性交感神经兴奋——心功能不全。03硝苯地平——影响驾车和操作机械。05过度的扩血管——低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿；02牙龈增生。04反射性心动过速06典型不良反应二、钙拮抗剂（CCB）01急性心肌梗死发作4周内。02严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。03窦房结功能减退和房室传导阻滞者。禁忌证二、钙拮抗剂（CCB）与β受体阻断剂合用——诱发心动过缓和心力衰竭，加重房室传导阻滞。硝苯地平降低地高辛清除率，中毒发生率增加。硝苯地平不得与利福平合用——为什么？补充：后者为肝药酶诱导剂，降低硝苯地平的作用。药物相互作用二、钙拮抗剂（CCB）选择长效或缓释制剂平稳地控制血压用药监护01注意停药反应——逐渐减剂量。

提倡有益的联合用药

联合应用β受体阻断剂和长效硝酸酯类——抗心绞痛的首选。尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用CCB。02二、钙拮抗剂（CCB）01作用机制：减慢心率、降低心输出量，抑制肾素 释放02适应征：伴有交感神经兴奋的高血压、冠心病03不良反应：心动过缓、加重心力衰竭、影响代谢04禁忌证：支气管哮喘05常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔三、β受体阻断剂四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）常用：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）一、适应症（1）机制：①抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）②同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解，因此缓激肽增多产生降压作用。

扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。

是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。（2）改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需应用。2缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量。3保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症——“双刃剑”。可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。4调节血脂和清除氧自由基。四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（二）典型不良反应

1.常见——长期干咳（约20%）；

2.胸痛、上呼吸道症状（鼻炎）；

3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；

4.血管神经性水肿；

5.味觉障碍（有金属味）。

6.首剂低血压反应。

7.高血钾。普利护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。

不良反应常咳嗽，首剂出现低血压。

鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。

四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）禁忌证

妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。五、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂ARB作用特点

包括：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。通过拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合——松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡01——平稳有效降压。02血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）五、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂ARB五、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂ARB除了降压，ARB还可以：逆转心肌肥厚；预防心房颤动心电重构减轻心力衰竭（用于不耐受ACEI患者）改善高血压患者胰岛素抵抗促进尿酸排泄五、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂ARB01020304降压。减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。肾保护。脑血管保护。ARB主要作用五、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂ARBARB尤其适用于：01伴随糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防02五、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂ARB五、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂ARBACEI所引起的咳嗽——为什么？

【答】不影响缓激肽。心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。典型不良反应双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。禁忌证与钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血钾增高。药物相互作用五、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂ARB五、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂ARB用药监护

用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平。大剂量应用可引起高钾血症。作用可能累加、协同或互补减少单一用药时剂量更大导致的不良作用互相限制另一药物诱导的不良代偿有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病改善患者依从性和生活质量联合用药理论上有下述优点：高血压联合用药冠心病β-受体阻滞剂CCＢACEI高脂血症ACEICCBα–受体阻滞剂慢性肾功能不全呋塞米CCBACEI糖尿病首选ACEIARBα–受体阻滞剂01020304存在并发症与合并症时的降压治疗高尿酸血症ARBβ-