牙髓根尖周病临床表现及诊断

第十二章

牙髓病的分类、临床表现及诊断可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化牙内吸收第二节临床表现和诊断第一节分类组织病理学分类临床分类转归一、组织病理学分类

1、牙髓充血：1）生理性牙髓充血

2）病理性牙髓充血

2、急性牙髓炎：1）急性浆液性牙髓炎

2）急性化脓性牙髓炎

3、慢性牙髓炎：1）慢性闭锁性牙髓炎

2）慢性溃疡性牙髓炎

3）慢性增生性牙髓炎

4、牙髓坏死与坏疽：

5、牙髓退变：1）空泡性变

2）纤维性变

3）网状萎缩

4）钙化

6、牙内吸收第一节分类二、临床分类牙髓坏死06070508牙髓钙化1）髓石弥漫性钙化牙内吸收可复性牙髓炎02030104不可复性牙髓炎1）急性牙髓炎慢性牙髓炎逆行性牙髓炎转归可复性牙髓炎牙髓退变牙髓坏死完整-无炎症牙髓不可复性牙髓炎根尖周炎牙内吸收一、可复性牙髓炎（reversiblepulpitis）

是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现

1、临床表现：1）症状：a、温度刺激痛

b、无自发痛

2）检查：a、有牙体缺损或深牙周袋

b、温度测为一过性敏感，尤其是冷测

c、叩（—）

2、诊断要点：1）无自发痛史,一过性敏感

2）可有牙体缺损或深牙周袋

3)牙髓活力测

3、鉴别诊断：1）深龋

2）不可复性牙髓炎

3）牙本质过敏

二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（一）急性牙髓炎（acutepulpitis）

1、临床表现：发病急，疼痛剧烈

1）症状：a、自发性阵发性痛

b、夜间痛

c、温度刺激痛加重

d、疼痛不定位

2）检查：a、牙体缺损

b、探痛明显

c、温度测诱发持续痛

d、晚期叩痛不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）急性牙髓炎（acutepulpitis）诊断要点：1）典型疼痛症状有牙体、牙周病变温度测可定位患牙鉴别诊断：1）三叉神经痛龈乳头炎急性上颌窦炎不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）临床表现：慢性闭锁型牙髓炎症状：无明显自发痛长期冷热刺激痛检查：深龋洞、充填体等探诊感觉迟钝温度测反应迟钝轻度叩痛不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）临床表现：慢性溃疡性牙髓炎症状：无明显自发痛、食物嵌塞痛冷热刺激痛检查：牙体缺损有穿髓孔、探痛温度测敏感一般无叩痛二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

1、临床表现：

3）慢性增生性牙髓炎

a、症状：无明显自发痛有进食痛或出血b、检查：龋洞内有牙髓息肉患侧牙有大量牙石堆积c、鉴别：牙龈息肉牙髓息肉牙周膜息肉二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

2、诊断要点：

1）患牙一般可定位，冷热刺激痛或自发痛史

2）有引起牙髓炎的牙体牙周疾病

3）对温度刺激反应异常

4）叩痛

3、鉴别诊断：

1）深龋

2）可复性牙髓炎

3）干槽症二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（三）

残髓炎（residualpulpitis）

1、临床表现：1）症状：a、有牙髓治疗史

b、自发痛、刺激痛、放射痛

c、轻微咬合痛、叩痛

2）检查：a、患牙牙冠有充填体

b、温度测反应迟钝

c、叩诊稍痛

d、根管探查有疼痛

2、诊断要点：a、牙髓治疗史

b、慢性牙髓炎临床表现

c、叩痛，温度测迟缓性痛

d、根管有探痛二、不可复性牙髓炎（irreversiblepulpitis）（四）逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis）

1、临床表现：1）症状：a、急性或慢性牙髓炎症状

b、有牙周病史，松动，叩痛

2）检查：a、深牙周袋或根分叉病变

b、一般无牙体缺损

c、多根牙温度测反应不同

d、叩痛

e、X线有牙周根分叉病变

2、诊断要点：1）长期牙周病史

2）近期牙髓炎症状

3）无牙体缺损

4）有严重牙周病三、牙髓坏死（pulpnecrosis）

1、临床表现：1）症状：a、无自觉症状

b、牙冠变色

c、有自发痛史、外伤史等

2）检查：a、有龋病或牙周病等

b、牙冠变色（灰色）

c、活力测（-）

d、叩（-）

e、牙龈无瘘管开口

f、X线根尖周无明显异常

2、诊断要点：1）无自觉症状

2）牙冠变色，活力测（-），X线正常

3）牙冠情况及病史为参考

3、鉴别诊断：慢性根尖周炎四、牙髓钙化（pulpcalcification）当牙髓的血液循环发生障碍时，会造成牙髓组织营养不良，出现细胞变性，钙盐沉积，形成微小或大块的钙化物质。

1、临床表现：

1）症状：a、一般无临床症状

b、个别有与体位有关自发痛。

2）检查：a、活力测异常、迟钝或敏感

b、X线，髓腔内有阻生物

2、诊断要点：

a、x线为重要依据

b、排除其他自发痛原因

c、外伤或氢氧化钙治疗史

3、鉴别诊断：三叉神经痛五、牙内吸收（internalresorption）

正常的牙髓组织变为肉芽组织，其中的破牙本质细胞从髓腔内部开始吸收牙体硬组织，使髓腔壁变薄，严重可造成病理性牙折。

1、临床表现：

1）症状：a、无自觉症状，拍X线片时偶然发现

b、少数有自发痛、放射痛等

2）检查：a、牙冠呈粉红色

b、一般温度测正常或迟钝

c、叩（-）

d、X线

2、诊断要点：

1）X线

2）病史、症状参考返回牙槽骨返回牙髓返回牙周膜急性根尖周炎：急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎：a、根尖脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿慢性根尖周炎：根尖周肉芽肿根尖周囊肿慢性根尖周脓肿根尖周致密性骨炎根尖周病的临床表现及诊断蜂窝织炎颌骨骨髓炎根尖周囊肿急性浆液性根尖周炎根尖周肉芽肿根管内致病因素急性化脓性根尖周炎慢性根尖周脓肿根尖周致密性骨炎第一节急性根尖周炎是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程。01是一个病变成都由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。02急性根尖周炎慢性根尖周炎03急性根尖周炎：一、急性浆液性根尖周炎（一）临床病理：

根尖牙周膜内血管扩张、充血

局部组织水肿

中性粒细胞浸润

根尖部牙骨质及牙槽骨无明显变化转归：其临床过程较短

1）如细菌毒力强，机体抵抗力低，局部引流不畅化脓性炎症2）如细菌毒力弱，机体抵抗力高，局部引流通畅慢性根尖周炎急性浆液性根尖周炎临床表现：症状：患牙咬合痛（根尖周膜充血水肿）开始无自发疼或只有轻微钝疼(有时咬紧患牙可缓解症状）继而出现自发性持续性钝疼（咬合时疼痛症状加重）最终影响咀嚼和进食疼痛范围仅限于牙根部，不引起放散（疼痛因牙周膜神经受炎症刺激引起患者能够指明患牙）急性浆液性根尖周炎临床表现：检查：a、有龋坏、充填体、或深牙周袋等牙冠变色牙髓活力测（---）叩痛（+）—（++），根尖部触诊不适或疼痛患牙可有1°松动X线检查根尖周组织影像无明显异常表现急性浆液性根尖周炎诊断要点：患牙典型咬合疼痛症状触痛、叩痛温度测反应结合其他病史作参考（牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史）二、急性化脓性根尖周炎

（又称为急性牙槽脓肿或急性根尖周脓肿）（一）临床病理

多由急性浆液期发展而来，或由慢性根尖周炎转化而来

浆液性炎症继续发展，导致化脓性变化。（白细胞增多，组织细胞溶解、液化，形成脓液）

脓液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜内，如得不到引流，就会向周围区域扩散，从组织薄弱处突破。

脓液有以下三种方式排出：二、急性化脓性根尖周炎

（一）临床病理

多由急性浆液期发展而来，或由慢性根尖周炎转化而来

浆液性炎症继续发展，导致化脓性变化。（白细胞增多，组织细胞溶解、液化，形成脓液）

脓液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜内，如得不到引流，就会向周围区域扩散，从组织薄弱处突破。

脓液有以下三种方式排出：

1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓

2、经根管从冠部缺损处排3、从龈沟或牙周袋排脓二、急性化脓性根尖周炎（一）临床病理

1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓

#脓液自根尖周——穿过骨松质——骨外板——营养孔——骨膜下（形成骨膜下脓肿）疼痛剧烈

#当骨膜下脓液集聚达相当压力时，骨膜破裂，脓液排除于粘膜或皮肤下，形成粘膜下脓肿或皮下脓肿。疼痛缓解

#此种方式是急性根尖周炎最常见的典型的自然发展过程，常伴发合面部蜂窝织炎。

#临床上有以下四种排脓途径：穿通骨壁突破粘膜：多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及(最终形成龈窦）下颌牙从唇颊侧突破。若牙根尖偏向舌侧/上颌后牙腭根则在固有口腔中排脓穿通骨壁突破皮肤：多见于下颌切牙（颏窦）上颌尖牙（面窦）下颌磨牙（颊窦）突破上颌窦壁：上颌前磨牙和磨牙（少见）突破鼻底粘膜：见于上颌中切牙（罕见）通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓#特点：对根尖周组织的破坏最小#需具备的条件：根尖孔粗大根管通畅冠部缺损呈开放状态#但临床上患者很难同时具有这三个条件，因此应尽早开放髓腔，减轻炎症对根尖周组织的损伤通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓：#特点：预后差（同时患有牙周病）#脓液可顺牙周间隙扩散，形成牙周窦道，牙周膜纤维遭到严重破坏，加重牙周病变，使牙更为松动甚至脱落#但青少年修复能力较强，经系统治疗后，牙周组织可恢复正常二、急性化脓性根尖周炎（二）临床表现：1、根尖脓肿：

1）症状：

a、自发性剧烈、持续的跳痛

b、伸长感加重，有早接触，不敢对合2）检查：a、叩痛（++）——（+++）

b、松动2—3度

c、根尖部牙龈潮红，肿胀不明显，有轻微压痛

d、相应合下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛2、骨膜下脓肿：（疼痛达最高峰）1）症状：a、跳痛剧烈（骨膜坚韧致密压力大）

b、伸长感明显，轻触可引起剧烈疼痛

c、全身症状明显，可有体温升高，全身乏力，影响睡眠和进食。2）检查：a、痛苦面容，精神差。体温38°，血象白细胞升高，相应淋巴结出现肿大和扪疼。

b、叩痛（+++）；松动3度；牙龈红肿，移形沟变浅；压痛明显，触诊有波动感。

c、严重可出现蜂窝织炎。3、粘膜下脓肿：（疼痛有所缓解）1）症状：

a、由于组织疏松，压力减低，疼痛及咬合痛减轻

b、全身症状缓解2）检查：

a、叩痛（+）—（++），松动1度。

b、粘膜肿胀局限，呈半球形，波动感明，易破溃二、急性化脓性根尖周炎（三）诊断要点主要依据患牙所表现出来的典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。1、根尖脓肿（自发剧烈持续跳痛）2、骨膜下脓肿（疼痛加剧，根尖部红肿明显，叩诊可引起剧烈疼痛，伴全身症状）3、粘膜下脓肿（疼痛减轻，肿胀明显而局限）

急性根尖周炎可由牙髓病发展而来，或可由慢性根尖周炎急性发作而来急性化脓性根尖周炎鉴别诊断：见书中表（P186）第二节慢性根尖周炎01020304#定义：指根管内由于长期有感染及病原刺激物的存在，根尖周围组织呈现出慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。慢性根尖周脓肿#病变类型包括：根尖周肉芽肿根尖周囊肿05根尖周致密性骨炎临床病理：根尖周肉芽肿periapicalgranuloma炎性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎第二节慢性根尖周炎根尖部牙周膜——发生慢性炎症性变化——炎症周围分化出破骨细胞——邻近牙槽骨、牙骨质吸收——被炎症肉芽组织取代——其中成纤维细胞形成纤维组织——以纤维被膜方式包绕病变区——限制炎症向深层扩散维持病变的相对稳定造成更大的骨质破坏2）形成过程：其中慢性炎症细胞可消灭进入根尖周组织的细菌和毒素，当局部病变活动时——纤维成分减少，破骨成份增多——慢性根尖周炎的相互转归根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿根尖周囊肿慢性根尖周脓肿chronicperiapicalabscdss形成过程：随病变进展炎症肉芽组织体积不断增大——中心部位发生血运障碍——组织细胞坏死液化——形成脓液，称慢性根尖周脓肿——若其周围缺乏纤维被膜——脓液可穿通骨壁和软组织——形成瘘管，称有窦型慢性根尖周脓肿。转归：若局部引流不畅，抵抗力下降。病源毒力增强——急性根尖周脓肿3、根尖周囊肿periapicalcyst1）形成过程：

牙周上皮剩余在炎症的长期刺激下——增殖为上皮团、上皮条索——若较大上皮团中心缺乏营养—上皮细胞坏死液化——形成囊腔——周围组织液渗入形成囊液——囊腔逐渐扩大形成根尖周囊肿2）囊液呈浅褐色：内有含铁血黄素囊液清澈透明3）特征性病理表现：囊液内有胆固醇结晶（囊肿周围牙槽骨受压吸收，破坏区周围有新生骨质增生）

4）转