纤维支气管镜的临床应用

纤维支气管镜的临床应用

一、概述1904年，美国人Jackson创用硬质支气管镜1964年在日本人池田茂人研制可曲式光导纤维支气管镜我国于70年代初开始使用纤支镜检查技术作为诊断呼吸系统疾病的重要手段之一，其适应征目前已扩展至治疗领域。

概述纤支镜具有很多优点，如管径纤细、可弯曲、照明好、可视范围大、容易取材，操作简便、安全、病人痛苦少等。01纤支镜操作分两大类：诊断性支气管镜和治疗性支气管镜02目前电子支气管镜已经广泛应用。03（一）诊断方面1.

不明原因的咯血尤其是痰血者；纤维支气管镜有助于明确出血部位和出血原因2.

不明原因的慢性咳嗽纤维支气管镜对于支气管内膜结核，气道良性和恶性肿瘤，异物吸入等具有重要价值3.

不明原因的局限性哮鸣音纤维支气管镜有助于查明气道狭窄的部位和性质适应症不明原因的喉返神经或膈神经麻痹者；痰中发现癌细胞或可疑癌细胞（X线胸片和CT未见病灶）床或胸部X线阴影疑及肺癌者；疑为支气管内阻塞性病变者，如肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿肺炎反复不易吸收、肺部弥漫性病变者等临床诊断肺癌,决定行手术的治疗前检查,对指导手术范围及估计预后有参考价值胸部外伤,怀疑有气管支气管裂伤或断裂,纤支镜可明确诊断用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物作病原体培养，以避免口腔污染；疑有气管食管瘘的确诊协助作选择性支气管造影适应症治疗方面异物；清除支气管内异常分泌物，包括痰液,脓栓,血块等;镜下支气管内局部用药或支气管粘膜下用药；包括局部止血,局部放疗,局部注射化疗药物等;急诊抢救应用;如纤支镜引导下气管插管激光、高频电刀治疗气管内肉芽组织增生或肿瘤阻塞并放置气管内支架；三、禁忌症肺功能严重损害，不能耐受检查者；01心功能不全、严重高血压或心律紊乱者；02全身状态极度衰竭者；03疑有主动脉瘤患者；04禁忌症大咯血，原则上属禁忌，若作为抢救治疗措施应慎重考虑；出、凝血机制严重障碍者；新近有上呼吸道感染或发热者；对麻药过敏，不能用其他药物代替者；麻药可引起喉痉挛、抽搐、虚脱、呼吸抑制、甚至心脏骤停，选择利多卡因代替地卡因并限制剂量可减少反应发生率；插镜过程中可引起：喉、支气管痉挛，在支气管哮喘病人中发生率高，局部麻醉不良常为诱因；低氧血症：80%病人PaO2可下降10mmHg左右，需选择好适应证并给予吸氧；

(3)心血管并发症可有窦性心动过速、房性早搏、结性早搏、室性早搏等，与低氧血症和潜在心脏病有关；(4)活检导致咯血和气胸。活检后出血是纤支镜检查最常见的死因。严格掌握适应症，术前或术后于直视下局部或全身使用止血剂。气胸一般为少量，可不需闭式引流；(5)术后并发症主要为发热、肺浸润、菌血症，甚至术后迅速致死的败血症亦偶有发生。观察和操纵部，包括目镜，屈光调节环，角度调节钮，角度固定钮，管道口等。插入部，包括由数万支直径数微米～十几微米的纤细透明玻璃纤维所构成，由塑料软管包裹。导光部冷光源六、术前准备术前应向受检者说明检查的目的、必要性和安全性，以取得患者的良好准备。01检查者应详尽掌握患者胸部X线片和CT片，帮助对病灶准确定位，了解受检者的心肺功能情况，必要时查血气和心电图。02六、术前准备01对有出血倾向者应作血小板计数和出、凝血时间测定。受检者术前禁食4—6小时。02检查前30分钟皮下注射阿托品0.5mg，鲁米那0.1g，达到镇静和减少呼吸道分泌物，防止迷走反射的作用。如对上述药物有禁忌，亦可不用术前药。

局部麻醉选用2%利多卡因溶液作咽部或鼻腔喷雾麻醉，亦可用2%—4%利多卡因超声雾化吸入；然后经纤支镜滴入或经环甲膜穿刺注入2%利多卡因5ml左右，总量以不超过300mg为宜（欧洲指南建议不超过8.2mg/kg)。七、检查步骤插镜前需检查所用器械及光源，保证检查过程不发生故障。插镜途径可经鼻或经口，目前多采用前者，其优点是纤支镜较易进入喉腔和气管，病人痛苦少；操作简便；纤支镜不会被病人咬坏。但受检者有鼻部疾患鼻腔狭小或鼻腔内出血，则选择经口插镜。其优点是纤支镜可反复重插；可以套管内高浓度给氧；发生大咯血时，便于吸出血块。缺点是操作繁琐，病人痛苦较大。

术者左手握纤支镜操纵部，用右手将镜送入鼻腔，此时边插镜边调节角度调节钮，使镜端沿咽后壁进入喉部，窥见会厌与声门，观察声带活动情况。检查步骤通过声门将镜送入气管，在徐徐送镜时观察气管粘膜及软骨环，直至隆突，观察其是否锐利及活动情况。确认左右主支气管口后，先检查健侧，自上而下依次检查各叶、段支气管。注意粘膜外观、管腔通畅情况，有无肿物及分泌物等。健侧支气管检查完毕后，将镜退回到气管交叉处，再依次检查患侧各支，如发现病变，根据需要做刷检或钳检。对镜下所见的粘膜病变或肿物可行钳检，肿瘤的阳性率可达90%左右。钳取部位以肿瘤基底部为好。对有苔的应先将苔吸出或钳出，暴露病变后再钳取。操作简单，并发症少。对镜下可见肿物，刷检的阳性率一般略低于钳检。但对管壁浸润型，钳检不易准确定位，而刷检时因刷子与肿瘤组织的接触面大，增加了获得癌细胞的机会，故阳性率高。亦可刷取分泌物做细菌学检查。用特制吸针，损伤较钳检小。对有坏死物覆盖的肿瘤或有包膜的周围型肺癌，针吸较其他工具易获阳性结果。对粘膜下浸润或沿壁生长的肿瘤尤为合适。用活检钳伸入肺实质内对肺弥漫性病变或周围性肺块影取活组织，后者常在X线导引下进行。在要灌洗的肺叶注入2%利多卡因1ml局麻后，将纤支镜顶端楔入支气管段或亚段开口，随后经纤支镜吸引管注入37℃生理盐水30—50ml，立即以负压抽吸，收集所吸出的液体，如此反复数次。注入液体总量为100—250ml，一般不超过300ml。通常可回收40—60%的灌入液量。对肺癌的诊断价值肺癌镜下肉眼改变分类，一般分为以下四类：管内增殖型：主要特征为向腔内突出或隆起的肿块，表面常有坏死、血管扩张等改变，包括菜花样、息肉状、结节状病变。对肺癌的诊断价值管壁浸润型：局部粘膜增厚、粗糙，呈颗粒状凸起，表面充血，肿胀，粘膜皱襞及软骨环消失，管腔可有不同程度狭窄。对肺癌的诊断价值间接征象：管壁外压性改变，管腔狭窄，管嵴增宽，粘膜轻度充血，增厚，肿胀。对肺癌的诊断价值

正常：周围型肺癌或细支气管肺泡癌的纤支镜所见可无异常。不同病理类型肺癌的镜下特征：鳞癌镜下特征绝大多数为增殖型改变，以菜花状，息肉状居多，表面覆有白苔呈污秽状，易造成管腔堵塞，钳检的阳性率高。不同病理类型肺癌的镜下特征：腺癌镜下特征亦多表现为管壁浸润型，常造成对称性狭窄（如漏斗状），少数病人呈结节状的增殖型改变。由于腺癌周围型居多，有时可见到外压，嵴宽等间接征象。不同病理类型肺癌的镜下特征：未分化癌镜下特征多数为管壁浸润型，与周围正常组织的境界不清，少数可呈增殖型，刷检的阳性率高。不同病理类型肺癌的镜下特征：细支气管肺泡癌镜下特征因病变起源于细支气管或肺泡，故镜下所见正常。对肺不张、中叶综合征、上叶前段病变的诊断价值肺不张的病因鉴别、确诊及部分肺不张的解除有赖于纤支镜检查，常见病因为肿瘤、炎症和结核，以及血块、异物堵塞，外伤及术后等。肺不张的病因中，肿瘤居首位，占50%。而右中叶不张，则以炎症病变居多。上叶前段病变也以肿瘤占优势。(三)对结节病的诊断肺结节病的确诊需依赖经纤支镜活检术。其病理改变以肺间质为主，但支气管壁亦可广泛受累，特别是粘膜表面粗糙呈黄白色颗粒或结节者，其活检阳性率高。经验证明I期结节病经肺活检亦可发现非干酪性上皮样肉芽肿，说明此时肺泡炎或肉芽改变已存在，只是胸片上尚未显示而已。

对支气管及肺结核病的诊断纤支镜检查为诊断支气管内膜结核，下叶肺结核和痰菌阴性的肺结核的主要方法。支气管内膜结核的镜下表现为充血水肿型、溃疡型、息肉型和瘢痕型。纤支镜检查的临床应用对胸膜疾病的诊断对病因不明的胸腔积液作纤支镜检查，可以提高诊断率。利用纤支镜代替胸腔镜做检查，在直视下行胸膜活检可提高确诊率。本法操作简单，组织损伤小，纤支镜的可屈性可对胸腔的绝大部分进行全面检查。(六)应用于呼吸道感染的病原学研究

纤支镜为直接采取下呼吸道分泌物提供了一个新的途径。经纤支镜采样有多种方法，但为降低污染率，多采用双套管或单套管防污染标本刷。目前以每刷分泌物分离菌落数≥103CFU（菌落形成单位）为高浓度，<103CFU为低浓度，以此来区别病原菌和非病原菌（即定殖菌或污染菌）。

纤支镜检查的临床应用经纤支镜肺活检术不能确诊的肺弥漫性病变和周边型肿块、结节和浸润影。若在X线引导下则定位精确，但受条件限制，不便广泛开展。12No.3在呼吸道急症与监护中的应用维持气道通畅：在严重呼吸道感染并发呼吸衰竭时，因分泌物粘稠致气道阻塞，可利用纤支镜进行床边吸痰及冲洗。No.2No.1纤支镜检查的临床应用在呼吸道急症与监护中的应用缓解重症支气管哮喘：经常规内科治疗不能缓解的支气管哮喘，多由于支气管内分泌物失水而形成痰栓，此时可通过纤支镜吸引和用加温生理盐水灌洗。灌洗液量每次一般由适量的地塞米松和β2激动剂所组成。此项操作应在机械通气的条件下进行。

(八)在呼吸道急症与监护中的应用

3.治疗顽固性出血：

药物治疗无效的顽固性出血，可经纤支镜采取下列措施：(1)灌注冷盐水(4℃)；（2）局部滴注肾上腺素（1:20000）5ml；（3）局部滴注凝血酶5-10ml(100u/ml)或脑垂体后叶素；（4）应用Forgerty导管气囊填塞出血的支气管口；（5）对威胁生命的大咯血者，经纤支镜检查确定出血部位后采取外科手术治疗。

在呼吸道急症与监护中的应用胸外伤或胸腹部手术后：在胸外伤、肋骨骨折和胸、腹部手术后，因疼痛而影响咳嗽，易并发肺不张和感染，经纤支镜吸除支气管腔内的血块及分泌物可达到良好的治疗效果，同时对胸外伤者还可判断有无气管断裂或狭窄等情况。

(八)在呼吸道急症与监护中的应用

5.钳取异物：与硬质气管镜比较，经纤支镜取异物有以下明显优点：(1)视野扩大；(2)对头颈部、胸椎畸形者亦可应用；(3)痛苦小。但对于幼儿或位于中央气道的较大异物仍选用硬质支气管镜为宜。所有异物取出后，要观察气道情况，有无出血或异物残留。logo鼠齿型异物钳OlympusFG-26C钳取：硬币之类扁平物及柔软异物等。篮型异物钳OlympusFG-16L钳取：易滑圆形异物。橡皮头型异物钳OlympusFG-20P钳取：尖锐物品，针等。钳取：更大的异物。鳄口型异物钳OlympusFG-6LW字型异物钳OlympusFG-25C钳取：扁平状异物。纤支镜检查的