甲状腺亢进的药物治疗与药学监护

甲状腺亢进的药物治疗

与药学监护南京大学医学院附属鼓楼医院计成01甲状腺激素02碘化酪氨酸的衍化物03甲状腺素(thyroxin,T4)04三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine,T3)05正常分泌量06甲状腺素(T4):75µg07三碘甲状腺原氨酸(T3):25µg基本概念血液中的碘化物被甲状腺细胞摄取1在过氧化酶的作用下生成的活性碘与甲状腺球蛋白(TG)上的酪氨酸残基结合2一碘酪氨酸(MIT)3二碘酪氨酸(DIT)4MIT+DIT生成T3；DIT+DIT生成T45TG在蛋白水解酶的作用下释放T3、T46甲状腺激素的体内合成维持生长发育分泌不足/过量都会引起疾病促进代谢促进物质氧化、增加基础代谢甲亢患者怕热、多汗等神经系统及心血管效应甲状腺激素可增加心脏对儿茶酚氨的敏感性神经过敏、急躁、震颤、心率加快、心输出增加甲状腺激素的药理作用治疗方法药物治疗硫脲类、碘及碘化物、β受体阻断药放射治疗手术治疗特点药物疗法应用广，仅能获得40～60％治愈率其余为创伤性措施，治愈率较高，缺点也多甲亢的治疗方法与与特点抗甲状腺药物治疗

（antithyroiddrugs,ATD）优点01疗效较肯定02不引起永久性甲减03方便、经济、使用较安全04缺点05疗程长，一般需1.5～2年，有时长达数年06停药后复发率高07少数可伴发肝损害或粒细胞减少症等08药物治疗的优缺点分类01硫氧嘧啶类02甲硫氧嘧啶（MTU）03丙硫氧嘧啶（丙赛优）（PTU）04咪唑类05甲巯咪唑（他巴唑）（MMI）06卡比马唑（甲亢平）（CMZ)07硫脲类抗甲状腺药物01抑制甲状腺过氧化酶活性药物作为过氧化物酶的底物被碘化活化碘不能结合到TG上抑制甲状腺激素的生物合成作用机制02丙硫氧嘧啶阻止T4向T3转化，迅速抑制T3水平重症甲亢、甲亢危象时首选硫脲类抗甲状腺药物适应症病情轻、甲状腺轻至中度肿大者年龄＜20岁、或孕妇、年迈体弱或不宜手术者131I治疗前后的辅助治疗术前准备手术后复发而不宜用131I治疗者硫脲类抗甲状腺药物硫脲类抗甲状腺药动学特征

甲巯咪唑丙硫氧嘧啶蛋白结合率0约75%血浆半衰期约4-6h75’集中于甲状腺是是疾病期间的代谢严重肝疾病减少正常严重肾疾病正常正常服药频率2次/天1-4次/天胎盘通过率高低乳汁中水平高低其它作用no阻止T4转化T3应用特点甲亢危象、妊娠期或哺乳期用法用量初治期（8-12周）MMI30-40mg/d，或PTU300-400mg/d，分2-3次口服。症状缓解或血TSH恢复正常后可减量。减量期（8周）约每2-4周减量一次，

MMI每次减量5~10mg,PTU每次减量50mg~100mg

待症状消除，体征好转，甲状腺功能正常后可减至维持量。维持期（12-18月）剂量越小(PTU25-50mg,MMI2.5-5mg)、时间越长(1-2年)、复发几率越小。01停药指征02疗程1.5年以上、临床症状完全消失03FT3/FT4、usTSH均正常；TRAb转阴04甲状腺变小、突眼好转05复发06甲亢完全缓解停药1年内复发073年后复发明显减少停药与复发ADR多发生在用药前2个月，为A型ADR较多见的为皮疹及皮肤瘙痒血液系统ADR多见轻度粒细胞减少少见严重的粒细胞缺乏、血小板减少、凝血酶原减少；也可见再生障碍性贫血WBC<3Χ109，粒细胞<1.5Χ109立即停药药物不良反应（ADR）肝胆系统PTU以肝细胞损害为主，多表现为转氨酶升高，可引起严重的肝细胞坏死MMI主要是胆汁淤积性黄疸，一般较轻转氨酶升至2-2.5倍以上停药12345药物不良反应（ADR）国外报道的ADR参考01心血管系统02脉管炎、变应性血管炎、结节性脉管炎等03内分泌系统04乳溢、卟啉病、青春期早熟等05泌尿生殖系统06间质性肾炎、急性肾小球肾炎等07药物不良反应(ADR)国外报道的ADR参考1呼吸系统2间质性肺炎、呼吸困难、低氧血症、弥漫性肺泡损害、咯血、成人呼吸窘迫综合症等3肌肉骨骼系统4引起关节炎、骨髓炎、类风湿性关节炎、红斑狼疮5其它6免疫功能紊乱、耳毒性、神经性听力丧失、耳聋等7药物不良反应（ADR病情加重，使抗甲状腺药需要量增加或用药时间延长与抗凝药合用可增加抗凝作用抑制甲状腺功能和引起甲状腺肥大的作用的药物合用磺胺类、对氨基水杨酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、维生素B12、磺酰脲类与含碘药物合用030405060102药物与药物相互作用避免与高碘食物同服01以免病情加重02使抗甲状腺药需要量增加03用药时间延长04常见的高碘食物(每100克)05鱼类（57微克）、乳制品（49微克）06加工过的谷类食物（87微克）07乳类甜点（70微克）08药物与食物相互作用确认药物选择正确性如甲亢危象、妊娠/哺乳期选择PTU确认药物剂量的准确性儿童、老人、肾功能不全者PTU应减量严重肝病患者MMI应相应减少确认用法的正确性每日剂量分次口服,间隔时间应一致甲亢患者的药学监护例如PTU慎用症外周血白细胞数偏低者肝功能异常者孕妇甲亢患者的药学监护确认注意事项例如PTU禁忌症对硫脲类药物过敏者结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进者甲状腺癌患者哺乳期妇女检查药物与药物相互作用01是否与抗凝药合用02是否与引起甲状腺功能抑制和甲状腺肿大的药物合用03是否与含碘药物合用04检查药物与食物相互作用05是否食用高碘食物06甲亢病人的药学监护用药教育1应遵医嘱正确服药2用药剂量、用药时间3应定期随诊4用药1周后复查血常规，半月复查肝功能以及血细胞计数、血清T3、T4、TSH5在最初的半年内应每月复查6半年后可逐渐减少复查频率7甲亢病人的药学监护03出现甲状腺功能减退的症状应减量或暂停用药，并辅以甲状腺激素02出现粒细胞缺乏的症状应停药，并辅以支持治疗01用药教育甲亢病人的药学监护01用药教育02疗效与疗程03初治期04约2周后，症状好转；8-12周病情控制05减量期06历时约8周，从原用量2/3至1/207维持期0812-18个月，用量根据病情增减甲亢病人的药学监护用药教育甲状腺肿大减轻血中甲状腺自身抗体转阴维持期后血管杂音减弱或消失甲状腺的兴奋性抗体、球蛋白抗体、微粒体抗体停药后持续缓解的可能性较大，反之复发的可能性较大甲亢病人的药学监护用药教育密切关注用药后的ADR，出现问题及时就诊不良反应监测如出现皮疹或皮肤瘙痒，需酌情停药或减量，并以抗过敏药治疗症状消失后换制剂并从小剂量开始甲亢病人的药学监护用药教育131I治疗及手术治疗复发或因严重ADR中断药物治疗情况手术前7-10天，应加用碘化物，减轻充血13