内科学课件甲亢

甲状腺功能亢进症甲状腺的解剖人体最大的内分泌腺体成年正常腺体呈蝶形15～25克分左右二侧叶及峡部,位于喉及气管前下方，峡部位于第2-4气管软骨环前方。血液供应颈外动脉的甲状腺上动脉锁骨下动脉的甲状腺下动脉主动脉的甲状腺最下动脉01血流量丰富5～7ml/g增生肿大时可高达数十倍02受颈交感神经节的交感和迷走神经纤维支配03腺体内有大小不等的滤泡04碘01活性碘或氧化碘中间产物（I+）02过氧化物酶03MIT和DIT04T3、T4贮存在TG上05过氧化物酶06T3、T407蛋白水解酶08硫脲类药物09碘及碘化物10甲状腺11131I1221甲状腺是T4的唯一来源，而甲状腺分泌T3的量仅占全部T3的20%，而其他80%的量在甲状腺以外的组织，在脱碘酶的作用下自T4转化而来FT3是FT4的8-10倍T3、T4分泌至血循环后几乎完全(90%)与血浆蛋白结合3甲状腺激素的转运和代谢T4在外周组织（肝、肾为主）主要经脱碘作用进行代谢（40%脱碘为T3，40%脱碘为无活性的rT3，其起缓冲作用）01甲状腺激素的生物活性几乎均由T3表达02T3和靶细胞核中的T3受体结合而产生生物效应03T4半衰期约7天T3约1天04甲状腺功能的调节下丘脑-垂体-甲状腺轴对甲状腺功能的调节TRHTSHT3T4产热作用蛋白质代谢脂肪代谢糖代谢甲状腺激素的生理作用生长和发育4对其他各系统的影响5维生素代谢1水和盐代谢2神经肌肉系统尤其对胎儿智力的影响是不可逆的，及早发现及早治疗3甲状腺激素的生理作用甲状腺功能亢进症概念01甲状腺机能亢进症简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症：是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺功能状态分为：甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。02毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤）滤泡性甲状腺癌碘甲亢弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）最常见85%新生儿甲亢多结节性毒性甲状腺肿甲状腺性甲亢甲状腺功能亢进症的病因分类垂体性甲亢异位性TSH综合征卵巢甲状腺肿甲状腺毒症甲状腺炎性甲状腺毒症药源性甲状腺毒症亚急性甲状腺炎弥漫性毒性甲状腺肿GDGraves病称弥漫性毒性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿。03女性显著高于男性（4~6：1），高发年龄20～50岁02普通人群中本病的患病率西方1％~1.6%，我国1.2%。01GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80％～85％。流行病学病因和发病机制尚未完全阐明，目前公认本病发生与自身免疫有关。01在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞（TS细胞）功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病。02病因和发病机制病因和发病机制

★遗传——有显著的遗传倾向★自身免疫——特异性自身抗体的存在

★环境因素——细菌感染、性激素、应激眼眶后脂肪细胞表达TSHRT淋巴细胞识别浸润眼眶细胞因子球后软组织炎症成纤维细胞糖胺聚糖球后眼外肌水肿脂肪细胞球后脂肪浸润分泌释放刺激转化Graves眼病(GO)的发病机制A甲状腺：甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润BGO：淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积C胫前黏液性水肿：纤维组织增生,糖胺聚糖沉积病理改变眼征弥漫性甲状腺肿甲状腺毒症表现胫前粘液性水肿多数缓慢起病少数在应激后急性起病典型症状临床表现高代谢症候群01精神、神经系统02心血管系统03消化系统04肌肉骨骼系统05生殖系统06造血系统07甲状腺激素分泌过多症候群231怕热、多汗、低热，皮肤温暖潮湿，尤以手掌、面颈部及腋下为甚，体重下降。怕热是甲亢最突出的症状之一。T3、T4分泌过多，促进物质代谢，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使产热明显增多所致。高代谢症候群A糖代谢：促进糖在肠道的吸收，加速糖的氧化和肝糖原分解，糖耐量减低或糖尿病加重。B脂肪代谢：促进脂肪、胆固醇分解，血总胆固醇降低。C蛋白质的代谢：分解增强，负氮平衡。对三大代谢的影响：促进分解代谢交感神经功能的过度兴奋。01神经过度、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、失眠，思想不集中，记忆力减退。有时有幻觉，而表现为亚狂躁症或精神分裂症。02偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。03手、眼脸和(或)舌震颤，腱反射亢进。04精神、神经系统心血管系统的表现是甲亢的主要症状所在，且往往与甲亢的严重程度呈正相关。心悸、胸闷、气短。严重者可发生甲亢性心脏病，出现心律失常、心脏增大和心力衰竭。心血管系统心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快是其特点，并与代谢率呈正相关。这一指标是甲亢的诊断和治疗中的一个重要参数，在一定程度上反映了甲亢的严重程度和治疗结果。心尖部第一心音亢进，常有l—2级收缩期杂音。心血管系统体征心律失常，以室上性心律失常为主。房性过早搏动最常见，阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动也不少见。也可为室性及交界性，偶见房室传导阻滞。01心脏增大，如有心房纤颤、高血压增加心脏负荷时则易发生心力衰竭。02收缩压升高，舒张压下降，脉压差增大；03常有食欲亢进，多食消瘦。01老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。02由于肠胃蠕动快，消化吸收不良而排便次数增多，大便一般糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻。03病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，表现为血清转氨酶、碱性磷酸酶及总胆红素的升高，严重病人偶有黄疽。这不仅是甲亢时高代谢的影响，有时也与所用治疗药物对肝脏的损害有关。04消化系统肌肉骨骼系统甲亢性周期性麻痹（TPP）：多见于20～40岁亚洲青年男性，发作时血钾降低，尿钾不高，主要累及下肢。钾向细胞内转移。发病诱因：剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等。病程呈自限性，甲抗控制后可自愈。急性甲亢性肌病或称急性延髓麻痹：急性肌病很罕见，起病急，严重肌无力，迅速发生松弛性瘫痪,可发生急性呼吸肌麻痹而危及生命。慢性甲亢性肌病：患者有消瘦表现，肌肉不同程度萎缩，部分患者可呈进行性加重，见于中年男性，女性少见，以手部大、小鱼际、肩肌、骨盆肌、臀肌较为明显，严重者日常生活受影响。肌肉骨骼系统甲亢伴重症肌无力：可发生在甲亢前后，或同时起病，二者同属自身免疫疾病，可发生于同一有自身免疫缺陷的病人。主要表现受累肌肉易疲劳，活动后加重，休息后减轻或恢复，最常累及眼外肌，呼吸肌、颈肌、肩胛肌等。01骨质疏松：本病可影响骨骼脱钙而致骨质疏松，尿钙增多，血钙一般正常。02肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统还可发生指端粗厚，又称Graves肢端病：是一种增生性骨膜下骨炎，外形似杵状指或肥大性骨关节病变，但血循环并不增加；X线检查在病变区有广泛性、对称性骨膜下新骨形成似肥皂泡沫样粗糙突起分布于手或指掌骨。Graves肢端病增生性骨膜下骨炎甲亢时过量的甲状腺激素可抑制垂体促性腺激素的分泌。约50％—60％的女性患者可发生月经紊乱，早期月经量减少，周期延长，久病可引起闭经，甚至影响生育。少数病例，甲状腺激素分泌过多，可能引起促性腺激素及泌乳素增多，导致女性患者出现泌乳，男性患者有10％—15％出现乳房发育，男性泌乳较罕见。半数男性患者表现性欲下降，约25％有阳萎。123生殖系统周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低，一般减少至(3．0—4．0)×109。血小板寿命较短，有时出现紫癜。甲亢的高代谢状态使红细胞数增加；但有时血容量增大，可致轻度稀释性贫血；20％病人可因营养不良、铁的利用障碍、缺乏叶酸等而发生真性贫血，但多为轻度贫血，恶性贫血较少见。造血系统甲状腺肿大多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛，左右叶、上下极可闻及收缩期血管杂音。少数不对称或无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内，需用放射性核素扫描或X检查确定。弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、01右叶和峡部02弥漫性肿大03弥漫性甲状腺肿眼征突眼（25%～50%）包括：非浸润性（单纯性、良性突眼）上睑挛缩上睑迟滞（vonGraefer征）瞬目减少（Stellwag征）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）辐辏不良（Mobius征）一般突眼度≤18mm单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩单纯性突眼（2）甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大01浸润性(恶性突眼):03可单侧突眼05眼局部症状和体征明显02是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现04和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病06需要免疫抑制治疗浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀浸润性突眼（2）球结膜充血水肿，角膜溃疡特殊临床表现及类型甲亢危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发病原因可能与循环中FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。01血TH,尤以FT3、FT4为著02机体对TH耐受力下降03肾上腺素能神经兴奋性增强生化学检查：甲亢危象诱因:应激状态:感染、手术.放射性碘治疗严重躯体疾病口服过量TH严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺临床表现：高热，体温>39℃；心率快，140～240次/分，可伴房颤或房扑烦躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高，TSH显著降低；病情轻重与TH值不平行律失常,心衰有严重心脏病变心脏增大,严重心甲亢控制后，上述症状可得以恢复主要表现：房颤和心力衰竭，多发老年患者。甲亢诊断成立排除冠心等器质性心脏病010203040506甲亢性心脏病:起病隐袭主要表现为神志淡漠,乏力，嗜睡，反应迟钝,明显消瘦，有时仅表现为腹泻、厌食，或房颤，心绞痛，心肌梗塞多见于老年患者淡漠型甲亢T3型甲亢：血中仅T3升高；在碘缺乏地区和老年人群中常见，病因包括GD、毒性结节性甲状腺肿和甲状腺瘤。实验室检查发现TT3、FT3增高，但TT4和FT4正常，TSH水平减低，131I摄取率增加。T4型甲亢：血中仅T4升高；主要发生在碘致甲亢和伴全身性严重疾病的甲亢患者中，后者由于5’脱碘酶受到抑制，在T4外周组织转换为T3减少，故T3没有增高。0102T3型和T4型甲亢妊娠期甲亢妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢胫前黏液性水肿亚临床型甲亢T3、T4正常，TSH降低早期或治疗控制后的暂时表现少数持续存在，可能进展为典型甲亢不必治疗，需随访胫前粘液性水肿－多见于白种人。多发于胫骨前下1／3部位，也见于足背、踝关节、肩部，偶见于面部。皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，也有广泛大小不等的棕红色或褐红色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5～30mm不等。皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感；后期皮肤粗糙，如桔皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或褐色疣状物，下肢粗大似象皮腿。TT4、TT3：是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为TBG），游离仅占10%左右，仅游离部份有生物作用。FT3、FT4：判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；12血清甲状腺激素测定实验室及其他检查TSH测定1免疫放射法(IRMA)2免疫化学发光法（ICMA）更灵敏3反映甲状腺功能最敏感的指标，也反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标。4对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。5甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。6垂体性甲亢时升高，甲减时降低。7131I摄取率（Thyroid131Iuptake）正常3小时5-25％，24小时20-45％高峰在24小时出现典型病人3小时>25％，24小时>45％，且高峰前移。诊断符合率90%。缺碘性甲状腺肿升高但高峰不前移。亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源TH引起的甲亢降低。碘和甲状腺药物使其降低，长期服用女性避孕药可升高131I摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已被激素测定所代替。现常用于甲状腺毒症病因的鉴别。甲状腺功能亢进性的甲状腺毒症131I摄取率增高；非甲状腺功能亢进性的甲状腺毒症131I摄取率减低。131I摄取率（Thyroid131Iuptake）01TRH兴奋试验02机理03T3T4增高反馈抑制TSH，TSH不被TRH兴奋04方法05TRH400ug静脉推注06结果07TSH升高—排除本病TSH不升高—支持甲亢诊断标题01TSAb(或TSI)的测定02有助于甲亢的早期诊断04是否复发以及决定是否停药均具有意义03有助于判定疾病的活动01单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断03副作用大，目前不常用。02服用T3后测定吸碘率——单纯性甲亢降低50%以上，甲亢者则不被抑制。T3抑制试验评估眼外肌受累的情况；测量突眼的程度；排除其他引起突眼的疾病；协助了解病情变化和估价治疗的有效性眼部电子计算机X线体层现象（CT）和核磁共振显像（MRI）甲状腺核素扫描甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺超声（1）二维超声图像显示肿大的甲状腺CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流甲状腺超声（2）甲状腺CTlogo气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺Graves眼病眼外肌增粗双侧内直肌梭形肿胀诊断TSH减低正常升高正常甲状腺功能FT3FT4FT3FT4甲亢T3型甲亢T4型甲亢FT3FT4均高仅FT3高仅FT4高升高正常亚临床甲亢降低正常甲减亚临床甲减确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进；确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿等确定有无甲状腺毒症，即测定血清TSH和甲状腺激素的水平；诊断5%55%30%10%高代谢症状和体征；血清FT4增高、TSH减低；甲状腺肿伴或不伴血管杂音；老年患者及淡漠型甲亢患者应注意甲状腺功能亢进症的诊断：诊断甲亢诊断成立；01甲状腺肿大呈弥漫性；02伴浸润性突眼；03TRAb和TSAb阳性；04其他甲状腺自身抗体阳性；05胫前粘液性水肿06GD的诊断：诊断仔细了解病史及体格检查，辅以实验室检查全面分析。小儿及老年病人症状不典型不同人群实验室检查的差异儿童血T3较成人高老年人血T4稍低血T3老年男性稍低，老年女性略高老年人TSH较成人略高诊断注意点01有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能、血常规临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑本病。查血T3、T4、FT3、FT4、TSH轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验020304诊断思路甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超01有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查02怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I率03诊断思路鉴别诊断与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别病因鉴别慢性淋巴细胞性甲状腺炎毒性甲状腺腺瘤亚急性甲状腺炎多结节性毒性甲状腺肿继发性甲亢伴癌综合症神经症目前尚不能进行病因治疗1一般治疗2高营养、高维生素饮食(尤其是V-bV-c)休息和精神因素，避免诱因3甲亢病人饮食上应注意：4禁忌辛辣食物：辣子、生葱、生蒜；5禁忌海味：海带、海虾、带鱼等含碘丰富海味；禁忌浓茶、咖啡、烟酒；

保持心情平静、防劳累。6治疗药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗甲状腺功能亢进的治疗治疗碘，阻滞TH合成。卡比马唑（甲亢平Carbimazole，CMZ）丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）PTU阻滞T4转换成T3，严重病例或甲状腺危象时首选。抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性硫脲类甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）咪唑类甲巯咪唑（他巴唑Methimazole，MMI）药物治疗药物治疗适应症（Indications）病情轻、中度患者甲状腺轻-中度肿大年龄<20岁，术前准备孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者甲状腺次全切除术后复发不宜用131I治疗者放射性131I治疗前、手术前的准备01个体化02疗程长年或以上03三阶段初治期减量期维持期药物治疗剂量与疗程初治期：PTU300-450mg/d或MMI、CMZ30-45mg/d2-3次/日至症状缓解，TH恢复正常开始减量。1-3个月减量期：每次减PTU50-100mg/dMMI、CMZ5-10mg/d,2-4周减量一次，至症状完全消失，体征明显好转。2-3个月01020304维持期：PTU50-100mg/dMMI、CMZ5-10mg/d停药前维持量减半，防止复发。定期随访，适当调整。1-1.5年或更长05治疗中症状缓解可加用左甲状腺素（L-T4）25-50ug/d或甲状腺素片20-40mg/d，控制甲状腺肿或突眼恶化。WBC减少或粒细胞缺乏：MTU最常见，PTU最少见，多发于用药后2~3月。定期检查白细胞，白细胞<3000/ml或中性粒细胞<1500/ml应停药药疹：常见，应用抗组胺药或激素，严重者应停药。肝损伤、胆汁淤积性黄疸—罕见甲减副作用：复发：完全缓解，停药半年后出现反复。多在停药后一年内发生。复发率40-60％。目前认为药物维持治疗18个月可以停药停药指征：甲状腺明显缩小；药物维持量少T3、T4、TSH长期测定在正常范围TSAb转阴T3抑制试验恢复正常复发与停药甲状腺能高度摄取和浓集碘放射性131I治疗:131I释放出B射线，射程2mm。抑制甲状腺内淋巴细胞抗体生成。破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌01中度甲亢，年龄>25岁；抗甲状腺药物不良反应或治疗无效及复适应征（Indications）02合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发者；03某些结节高功能性甲状腺腺瘤及结节。发或不愿手术者；甲状腺危象活动性肺结核妊娠、哺乳期妇女周围血白细胞<3＊109/L或中性粒细胞<1.5＊109/L活动性浸润性突眼年龄<25岁严重心、肝、肾疾病或功能衰竭者禁忌症01每克甲状腺组织放射量022-4周后症状减轻，3-4月后完全缓解者60％03半年后仍未缓解可再次治疗剂量与疗程甲状腺功能减退早期腺体破坏后期自身免疫反应；