肿瘤报告卡填写规范

2024/11/151肿瘤登记卡片填写及存在的问题中原区疾控中心2024/11/152内容一、登记卡片的正确填写和要求二、上报资料常见错误一般填写要求一、登记卡片的正确填写和要求2024/11/1530504020301要求基本项目填写齐全，尽量详细要求肿瘤登记信息准确，数据真实可靠、不弄虚作假要求肿瘤上报及时字迹工整填卡人为首诊医生xxx肿瘤病例报告卡2024/11/154

编号_______________

ICD编码__________门诊号______________住院号______________身份证号口口口口口口口口口口口口口口口口口口患者姓名___________性别__________实足年龄__________岁出生年月——年——月——日民族____________________职业

(具体工种、性质)______________工作单位_____________________正式户口详细地址_______________区、县_____________街道、乡________________诊断（解剖学部位）_____________________________病理学类型及分化程度_________________________

(如是继发性肿瘤请尽可能注明原发部位)诊断日期______年____月____日报告单位____________________报告医师__________报告时间_______年_____月_____日死亡日期________年_____月_____日死亡原因________________________________

诊断依据：在序号上打∨1临床6病理(继发)2

X线、CT、超声7病理（原发）3手术、尸检（无病理）8尸检（有病理）4生化、免疫9不详5细胞学、血片0死亡补发病发病登记：内容/项目2024/11/155身份证号码：为确认病人身份最可靠的根据，应尽力收集。姓名：填写正式姓名，即户籍簿上的姓名。填写时不能用同音异形字。性别：出生日期：应以户籍簿或身份证日期为准。01030204发病登记：内容/项目2024/11/156实足年龄：即诊断时的年龄，可用肿瘤确诊日期减去出生日期得到。例如：5801家庭电话号码：重要的联系途径02住址：填写患者户籍地址，注明居住地所在区及街道名称/村名及居民组03职业：详细填写工作的性质、类别（工种）04发病登记：内容/项目2024/11/157工作单位：详细填写患病时所在单位肿瘤部位（原发部位/亚部位）尽可能填写原发部位，只有在原发部位不明时方可填写继发部位。完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位，如胃底癌、肺下叶癌；病理学类型反映肿瘤诊断的可靠性应详细标明癌细胞的形态学名称及分化程度，如高分化的鳞状细胞癌，梭形细胞癌，等等。分类方法可参照国际分类标准，见国际疾病肿瘤分类（ICD-O）。解剖学部位编码/形态学编码2024/11/158解剖部位编码：描述肿瘤的原发部位，使用与ICD-10恶性肿瘤基本相同的三位数和四位数类目(C00-C80)；这就比ICD-10在对非恶性肿瘤可能给予的部位编码具有更大的特异性。形态学编码：描述了肿瘤的细胞类型和它的生物学活性。动态编码：描述肿瘤是恶性或者其他。分化程度编码：描述肿瘤是高分化、中分化、低分化、未分化。C____.__主部位亚部位例如：C34.2肺,中叶1C34.2肺、中叶2解剖部位编码的结构3解剖部位编码结构4M8070/33低分化鳞癌形态学编码结构M________/____组织学动态等级例如：低分化鳞癌M-8070/33肿瘤/细胞类型动态分化/免疫显型[鳞-][癌][低分化]

需要10位数字或字符：解剖部位：4位（C34.2

）形态学：4位（M-8070）动态：1位（/（0、1、2、3、6、9）肿瘤的等级或分化程度：1位（Ｉ、II、III、IV）；

/5、6、7、8、9（淋巴瘤和白血病免疫显型应用）

肺

中叶

低分化

鳞状细胞

癌

C34.2，M8070/33一个完整编码的结构完整的ICD-O-3编码形式完整的ICD-O-3编码2024/11/1512C34.2，M-8070/32肺中叶、中分化鳞癌01C50.4，M8520/39乳房上外象限侵润性小叶癌分化程度未确定02C16.0，M8140/34食管胃连接处、未分化腺癌03C34肺（支气管和肺）

——TOPO2024/11/1514肺（支气管和肺）

——常见MorpC16胃癌

——TOPO胃癌

——常见MorpC22肝和肝内胆管癌

——常见TOPOlogo肝癌

_常见MorpC15食管

_Topo食管癌

_常见MorplogoC50乳腺癌

_Topo乳腺癌

__MorpC42白血病

_TOPO白血病形态学编码举例2024/11/1524淋巴系统恶性肿瘤简称：淋巴瘤C77淋巴瘤2024/11/1525淋巴系统恶性肿瘤简称：淋巴瘤淋巴瘤（恶性淋巴瘤）是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，全称：淋巴系统恶性肿瘤。淋巴系统像遍布全身的血液循环系统一样，也是一个网状的液体系统。该系统由淋巴管道、淋巴器官、淋巴液三部分组成。（1）淋巴管道分为毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干、淋巴导管。（2）淋巴器官包括淋巴结、扁桃体、脾和胸腺。（3）淋巴液。淋巴结的淋巴窦和淋巴管道内含有淋巴液，是由血浆变成，但比血浆清，水分较多，能从微血管壁渗入组织空间。C77淋巴瘤2024/11/1526一、解剖学编码：一般淋巴瘤可以大致分为淋巴结内和淋巴结外两种。节内：只提及浅表位置，如颈部淋巴瘤、腹股沟淋巴瘤，一般是医生省略了淋巴结的书写，全部编码至淋巴结:头、面和颈部淋巴结及锁骨上淋巴结（C77.0）胸内淋巴结（C77.1）膜内淋巴结（C77.2）腋和上肢淋巴结、胸淋巴结（C77.3）股沟和下肢淋巴结（C77.4）腔内淋巴结（C77.5）多部位淋巴结（C77.8）淋巴结，部位不明（C77.9）结外：如果提到具体的内脏位置，如胃淋巴瘤、直肠淋巴瘤全部编码至提及的内脏器官。4、如果只写淋巴瘤，未提及部位一般默认为结内未明，编码至（C77.9）。发病登记：内容/项目2024/11/1527诊断依据：反映肿瘤诊断的可靠程度病理组织学和死亡后尸体解剖是最可靠的诊断依据。按是否进行显微镜检查分为两类：010203诊断依据2024/11/1528无显微镜检查发病登记：内容/项目2024/11/1529临床诊断：仅根据症状、体征及疾病发展规律的诊断临床检查：X线、超声波检查等手术诊断：根据所见赘生物诊断，包括外科手术和内窥镜检查，但未作病理组织学检查特殊的生化和免疫学检查显微镜检查发病登记：内容/项目2024/11/15301细胞学或血片：白血病血片检查，脱落细胞学检查。2病理（继发）3病理（原发）：包括骨髓涂片与病理切片6由死亡补发病，指仅有医学死亡证明书而无任何其他诊断依据资料的病例（DCO）5不祥4尸体解剖有组织学检查肿瘤编码第五位数含义-动态编码肿瘤编码第六位数含义–(1)组织学等级和分化程度肿瘤编码第六位数含义–(2)淋巴瘤和白血病免疫显型IARC建议的发病（日期）定义为:“发病日期”的确定2024/11/1534到医院、诊所或研究机构因怀疑癌症问题而首先就诊或入院的日期；或者：01由临床医生首先诊断或首先由病理学家报告（提及癌症）的日期；或者：02死亡日期（首先由尸检等诊断的病例，其在存活时未怀疑过癌症）。-DCO03提示2024/11/1535多个诊断依据以最高的为准多个诊断单位以最高的为准多个细胞学类型以编码最高为准多个分化程度以数字最高为准实体瘤分化程度（1、2、3、4、9）淋巴瘤、白血病（6、7、8、9）个案举例2024/11/1536例1：某病人病理诊断为：（1.乙状结肠。2.降结肠）:病理诊断结果：1.溃疡型中分化腺癌。2.部分为粘液腺癌?以上提供解剖学部位两个、病理类型两个1乙状结肠ICD10为C18.7;溃疡型腺癌M编码为8140；降结肠为C18.6，粘液腺癌为8480.2正确的应该按照最高填写：3解剖学部位：降结肠4病理学：84805个案举例2024/11/1537例2：诊断为食管胃恶性肿瘤（贲门食管连接处、胃食管连接处）正确填写：C16.0例3：诊断为直肠肛门和肛管恶性肿瘤正确填写：C21.8个案举例2024/11/15381例4：只有病名，比如食管癌、胃癌、肠癌、白血病、淋巴瘤2例5：肺癌脑转移、乳腺癌肺转移等一律以原发癌为主3例6：诊断为：由于其他和未特指的原因使病人决定不进行操作、手术后恶性肿瘤化学治疗、姑息性医疗等要进一步查找其他信息确定多部位原发肿瘤的简易标准2024/11/1539临床恶性肿瘤常见英文缩写2024/11/1540常见良恶性判断2024/11/1541是否肿瘤占位×诊断不明囊肿瘤样病变×

肾囊肿、卵巢囊肿错构瘤

（学界有争议）

皮样囊肿、胆脂瘤动脉瘤、静脉瘤×血管畸形血管瘤

懒写：血管内皮瘤顽固性贫血

再生障碍性贫血×恶性判定低度恶性

潜在低度恶性×微小浸润

微灶癌

**瘤恶变/癌变

导管内癌×（乳腺导管内原位癌DCIS）懒得写“恶性”黑色素瘤淋巴瘤骨巨细胞瘤 9250/3尤文氏瘤 9260/3肥大细胞瘤 9740/3二、报告卡常见的问题2024/11/1542身份证、联系电话等重要信息缺失原位癌不需要上报：宫颈原位癌、食管癌等。组织学编码（M-）：报告卡常见的问题2024/11/15433.组织学编码（M-）：（1）8000比例太高。（2）错误编码多。（3）一些肿瘤的部位编码是唯一的：甲状腺（C73.9）唯一的M9260;卵巢甲状腺（C56.9）M9090-9091.肾上腺与肾不是一个解剖学部位肾上腺（C74.9）M8370；肾（C64.9）M8312垂体瘤（C75.1）M8272白血病编码范围：9800-9940淋巴瘤编码范围：959-972其中霍奇金淋巴瘤：965-966其中霍奇金淋巴瘤：967-972（4）编码分布较少。8000-9989Basi诊断依据：报告卡常见的问题2024/11/1544诊断依据与病理学不符：例如M编码为8000，诊断依据为病理诊断（5、6、7）。正确的诊断依据只能为1、2、3、4如果有详细的M编码，例如：5070、8140、8500等，诊