哮喘病情分期和严重程度分级管理课件

支气管哮喘的管理

内医三附院呼吸与危重症医学科徐喜媛整体活动预期THANKYOU

全球约有3亿哮喘病人。亚太地区儿童8%

我国成人0.4-1.5%，儿童0.12-3.34%；中国哮喘患者约为1千5百万哮喘是一种世界性疾病哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的

气道慢性炎症疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞气道炎症哮喘病人正常人哮喘组分健康气道01哮喘气道02肺泡隔03平滑肌04上皮05平滑肌收缩06上皮脱落/损害07炎症和水肿08粘液和血浆渗出09炎症的过程添加标题粘液腺增生添加标题粘液栓塞添加标题基底膜增厚添加标题水肿添加标题平滑肌肥大收缩添加标题中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润添加标题上皮脱落添加标题病理学慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效反应时间短效b2激动剂

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效b2激动剂＋茶碱哮喘炎症发展过程

Acuteonchronicinflammation炎性的概念“炎症”的概念需要进一步澄清:概念混淆带给治疗的错误——使用抗生素抗“炎”中文“炎症、发炎”与英文Infection、Inflammation的概念Inflammation（炎症） Infection（感染）肥大细胞、嗜酸性粒细胞为主 细菌、中性粒细胞为主表现为粘膜苍白水肿 红肿热痛抗炎 抗菌此“炎”非彼“炎”诊断诊断标准01分期02严重程度分级03诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率率≥20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。如何选择肺功能检查项目激发试验－通气功能正常舒张试验－通气功能下降PEF日变率－以上二者均阴性分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断如：支气管哮喘分期急性发作期（重度）严重程度分级2007年《中国支气管哮喘防治指南》分期急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）PARTONE哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。PARTONE临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上PARTONE病情严重程度分级症状夜间症状FEV1orPEF重度持续第4级中度持续第3级轻度持续第2级间歇状态第1级持续限制日常活动每天发作时影响日常活动>1次／周<1次／天<1次／周发作间歇无症状，PEF正常频繁>1次／周>2次／月

2次／月

60%预计值变异率>30%60-79%预计值变异率>30%

80%预计值变异率20-30%

80%预计值变异率<20%分级中以最重一项为准哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低推荐的每日控制用药吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)哮喘的教育和管理Base:AllRespondents(n=2,406)哮喘对患者日常生活各方面的影响患者由于哮喘而受限制的各种活动的比例….患者(%)

哮喘患者认为日常生活中最可怕

和最受干涉的事件

病人(%)患者赞同的比例：关于哮喘最糟糕的事是...哮喘治疗原则长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素影响哮喘疗效的因素单击此处添加大标题内容正确诊断是否为哮喘合并其他疾病程度分级轻度间隙轻度持续中度持续重度持续有效治疗性质剂量副作用吸入方法和装置病人顺应性用药次数操作简易程度经济性医疗费用误工，机会成本哮喘教育和管理的作用意义添加标题可提高患者对哮喘疾病的认识，减少哮喘发作,改善和提高生活质量01添加标题可减少医疗经费开支，减轻国家、社会、单位和家庭的经济负担，02添加标题一项利国利民、造福社会的系统工程03哮喘教育的形式、方法举办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中进行系统的哮喘教育和经验交流组织患者观看电视专题或哮喘教育录像建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读哮喘教育内容哮喘的本质及发病机制添加标题哮喘的诱发因素,及避免方法添加标题“哮喘本质为气道炎症”应反复对患者进行教育

添加标题2006年“世界哮喘日”活动的109例患者会前会后教育情况：添加标题X2＝8.87P＝0.00添加标题沈阳军区总医院提供添加标题正确回答率%01030204哮喘教育内容哮喘的本质及发病机制添加标题哮喘的诱发因素,及避免方法添加标题导致哮喘发生的危险因素遗传因素遗传性过敏体质性别种族环境因素

室内变应原室外变应原吸烟（主动或被动）空气污染呼吸道感染寄生虫感染社会经济因素家庭大小食物和药物肥胖哮喘急性加重的因素01过敏原05气候变化04运动和过度通气02空气污染03呼吸道感染06二氧化硫07食物，添加剂，药物哮喘教育内容哮喘的本质及发病机制哮喘的诱发因素,及避免方法哮喘发作先兆及应对措施Base:Allexperiencingsignsandwarnings(n=1,596)哮喘发作先兆：病人主观感受患者(%)Base:AllRespondents(n=2,406)

哮喘发作先兆：60％的病人可感受到患者(%)

从先兆到急性发作间隔6天初始预警先兆症状逐渐加重急性发作症状恢复Meanonset:5.7daysMeanrecovery:5.6daysDatafromallrespondentswhonoticedaworseningn=1596

症状逐渐加重过程中，更多病人提前增加SABA用量，而没有增加ICSICS&LABAICSnoLABASeretideSymbicort012345WhenwellSigns/warningsAtworstRecoverySABA平均喷数/d012345WhenwellSigns/warningsAtworstRecoveryICS平均喷数/dNoearlyadjustmentEarlyadjustment>4-foldincreaseatworst<2-foldincreaseatworst

预防哮喘急性发作预警/先兆症状逐渐加重急性发作症状恢复Meanonset:5.7daysMeanrecovery:5.6daysDatafromallrespondentswhonoticedaworseningn=1596提前增加吸入糖皮质激素剂量哮喘教育内容添加标题哮喘的本质及发病机制01添加标题哮喘发作先兆及应对措施03添加标题哮喘的诱发因素,及避免方法02添加标题哮喘发作时简单自我急救处理方法044.哮喘发作时简单自我急救处理方法添加标题添加标题添加标题中重度发作：急诊、住院治疗轻度发作：家庭／门诊治疗吸入短效β2受体激动剂哮喘教育内容202X简约商务总结PPT计划书哮喘加重的表现及相应措施5.哮喘加重的表现及相应措施治疗目标：尽快缓解气流阻塞纠正低氧血症恢复肺功能，达到完全缓解预防病情进一步恶化或再发作防治并发症制定长期治疗方案，长期达到完全控制哮喘教育内容哮喘加重的表现及相应措施制定个体化治疗方案第一章节6.制定个体化治疗方案治疗选择决定于:#2022哮喘教育内容添加标题哮喘加重的表现及相应措施01添加标题制定个体化治疗方案02添加标题治疗哮喘药物的作用及正确使用037.治疗哮喘药物的作用及正确使用单击此处添加大标题内容控制用药(ControllerMedications):吸入性糖皮质激素(ICS)全身性激素色甘酸黄嘌呤类药(茶碱)长效吸入β2-激动剂(LABA)长效口服β2-激动剂白三烯调节剂缓解症状用药(RelieverMedications):短效吸入β2-激动剂：支气管扩张作用最强全身激素抗胆碱能药黄嘌呤类药短效口服β2-激动剂哮喘治疗药物问题激素吸入剂量不足药物性质的局限副作用的影响病人依从性差吸入方法不正确吸入激素剂量不足－普遍存在的问题对吸入激素顾虑，未按GINA方案适级用药哮喘控制的艰难性估计不足吸入疗法的地位认识不够对吸入技术执行得不好长期吸入用药的重要性理解不够，减量过早，疗程不够气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管吸入激素剂量不足－解决办法早期足量用药01添加标题正确分级，充分考虑用药情况02添加标题适级治疗，控制不满意者升级03添加标题通过宣教，解除医生，患者对激素的恐惧04添加标题坚持长期用药05添加标题使用雾化吸入06添加标题联合用药07添加标题吸入激素不良反应的避免吸药后漱口通过储雾罐吸药应用能维持哮喘缓解的尽可能低的剂量为控制夜间症状，可在小-中剂量的激素基础上加长效吸入型2激动剂或白三烯拮抗剂哮喘教育内容哮喘加重的表现及相应措施1制定个体化治疗方案2治疗哮喘药物的作用及正确使用3各种定量吸入装置的使用4呼吸系统疾病的用药途径单击此处添加大标题内容InhalationTherapy吸入定量吸入装置（MDI）干粉吸入装置（DPI）雾化吸入装置压缩雾化吸入机超声雾化器口服注射

吸入疗法的优点InhalationTherapy药物直接到达靶器官起效快用药量少副作用小影响药物沉积的因素１．雾粒大小

5m太大

0.5m太小

0.5-5

m理想范围中央气道 5-10µm（气管和支气管）中间气道 3-5µm（支气管）末梢气道 0.5-3µm(末梢支气管，肺泡）InhalationTherapy

影响药物沉积的因素InhalationTherapy药物的输出量（Nebulizer:totaloutputrate）其他：雾粒的流速吸入气流速度病人状况吸入技术传输距离UltrasonicNebulisers

超声雾化接触介质（水）气雾空气入口压电晶片（高频震荡）InhalationTherapy01安静价格便宜优点：02缺点：雾化容积大(>20ml),用药量大,药物浓度低对雾粒没有选择性病人耐受性差加热破坏某些药物(如:大分子化合物和类固醇类药物)机器易出故障,维修率高JetNebulisers

喷射式喷雾器压缩空气气雾冲击碰撞器药液InhalationTherapy无需配合起效快吸入肺部的药量高药物存留时间长口腔沉积少鸡尾酒疗法（混合用药）适于各种药物优点：1需要购买机器有限的便携性缺点：2超声雾化和压缩雾化的比较

COMPETITORS01雾化容积小(2ml)

用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长压缩雾化器02超声雾化器雾化容积大(>20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短雾化吸入的临床应用InhalationTherapy儿童及成人哮喘添加标题急性严重哮喘添加标题慢性阻塞性肺病(COPD)添加标题早产儿慢性肺疾病(BDP)添加标题急性喉气管支气管炎(Croup)添加标题婴儿急性喘息添加标题急性毛细支气管炎添加标题过敏性肺泡炎添加标题其它疾病添加标题喷雾器分类logoNebulization喷射式喷雾器的种类持续输出型喷雾器（传统型Nebulizer）呼吸增益型喷雾器(PARINebulizer)PARI喷雾器Nebulization由特殊材料制成拆装简便使用寿命长所有配件均可在消毒液中浸泡消毒或高温高压消毒（136ºC,2bar）PARI喷雾器特点01特点：对雾粒具有高度选择性02NebulizationPARI喷雾器工作原理Nebulization气溶胶的产生pMDI的用法P2P1摇呼P3吸屏气反复教育患者使用MDI方法

反复教育教患者学会使用MDI情况：广州呼吸疾病研究所提供资料学会使用率%都保®的用法1旋松保护瓶盖并拔出，握住瓶身，垂直竖立。将底座朝某一方向充分旋转后再转回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已装满。2先呼气，呼气时不可对着吸嘴呼气。然后将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴，用力吸气。3将信必可®都保®从嘴边拿开，然后呼气，盖好保护瓶盖。三步吸入法方便易接受准纳器的用法

打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。12吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。缓慢恢复呼气。关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。3推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。

雾化器(Nebulizer)

压力定量气雾吸入器＋储雾罐准纳器干粉吸入器滑杆01计数器转轮02存有药物的药囊03密封带04空带05主轮06药物输出口07吸嘴08密封带剥离器09都保的独特设计结构添加标题吸入通道将药品传输到吸嘴添加标题吸口特别设计成螺旋型通道，使药物分散成可被吸入的颗粒添加标题储药池，每瓶分别含有50，60，100或200喷剂量添加标题剂量刮板，可刮去多余的药物以确保每一剂量精确添加标题旋转剂量盘使药物进入通道添加标题朝一方向充分旋转后，再转回，一次剂量的药物即被装入

雾化器(Nebulizer)

雾化器雾化器(Nebulizer)-1使用方便，不需要病人的刻意配合不含刺激物

吸入肺部的药量较高药物沉积时间长优点雾化器(Nebulizer)-2不足治疗费用较贵

有动力要求而携带不方便

装置维护较复杂疗效受病人和装置的影响较大哮喘教育内容哮喘加重的表现及相应措施1制定个体化治疗方案2治疗哮喘药物的作用及正确使用3各种定量吸入装置的使用4峰流速仪的使用和记录5几种常见的简易峰流速仪PEF昼夜波动率的计算公式PEF昼夜波动率=（日内最高PEF-日内最低PEF）/同日内PEF均值PEF昼夜波动率=（日内最高PEF-日内最低PEF）/同日内PEF值总和正确答案：B单击此处可添加副标题个人最佳值：在很好控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEF值。个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值(可查PEF正常值查询卡)晚间PEF值-晨间PEF值日间变异率=100%1/2(晚间PEF值+晨间PEF值)正常情况下，每日测得PEF值不能低于个人最佳值(或预计值)的80%及日间变异率不能大于20%峰流速值的具体应用世界卫生组织和美国国立心肺血液研究所推荐的三区管理方案中对哮喘患者“黄区”的正确描述为：有哮喘症状，有夜间发作、胸闷、喘息、活动受限，PEF占正常预计值（最佳值）60~80%，PEF日内变异