慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病（ChronicPulmonaryHeartDisease）

【掌握】肺心病的定义、临床表现、治疗要点、常见的护理诊断、护理措施、健康教育。【了解】肺动脉高压的形成原因。【熟悉】熟悉肺心病的病因、发病机制、诊断要点。教学目标男患，70岁，“慢性咳、痰、喘20余年，气短015年，下肢浮肿1周”为主诉入院。查体：口唇发绀颈静脉怒张，桶状胸，双肺听诊呼吸音减弱，闻及干湿性罗音，心脏听诊心率96次/分，心窝部心音强于心尖部，腹饱满，肝颈静脉反流征阳性，双下肢浮肿。0602030405病历引入12慢性肺源性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease）12定义(Definition)是由于肺组织、胸廓或肺血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加、肺动脉高压，进而右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。北方>南方，农村>城市贰我国的患病率约为4‰壹吸烟者>不吸烟者肆随年龄增高而增加（男女差别不大）叁流行病学（epidemiology）01支气管、肺疾病：最多见为COPD，占80-90%;02胸廓运动障碍性疾病：较少见。03肺血管疾病：甚少见04其他：睡眠呼吸暂停综合征、原发性肺动脉高压等.病因（cause）肺动脉高压的形成01心脏病变和心力衰竭02其他重要器官的损伤03发病机制（Pathogenesis）1、肺血管阻力增高的功能性因素2、肺血管阻力增加的解剖学因素（>70%→肺循环阻力↑）慢性缺氧继发性RBC增多,血液粘稠度增加。缺氧醛固酮增加，水、钠潴留。缺氧肾小动脉收缩、肾血流减少，水钠潴留，血容量增多。12肺动脉高压3血容量增多和血液粘稠度增加心脏病变和心力衰竭1、肺循环阻力增加

肺动脉高压

右心室肥厚早期

进展

右心室代偿舒张期末压正常右心室失代偿、排血量下降残留血量增加，舒张末压增高右心室扩大、右心衰竭心脏病变和心力衰竭心肌缺氧、乳酸积累、ATP合成障碍，01心肌受损。反复肺部感染，细菌毒素对心肌的毒性作用。酸碱失衡、电解质紊乱致心律失常。02心脏病变和心力衰竭缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、01.胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器功能损害。02.其他重要器官损害肺心功能代偿期表现肺心功能失代偿期表现并发症临床表现一、肺心功能代偿期症状主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰、气急；活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降体征06肝上界及下缘明显下移；下肢轻微浮肿、下午明显、次晨消失;0204三尖瓣区SM、剑突下心脏搏动，提示右心室肥厚、扩大;07营养不良表现。03P2亢进，提示有肺动脉高压征;颈静脉充盈;肝颈静脉返流征阳性；05肺气肿征;01一、肺心功能代偿期二、肺心功能失代偿期呼吸衰竭症状：1、呼吸困难紫绀精神、神经症状体症：1、明显发绀、球结膜充血、水肿。严重时出现颅内压升高的表现。可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗二、肺心功能失代偿期右心衰竭症状：气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心体症：1、颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常。

2、剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。

3、肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性。

4、下肢水肿，重者可有腹水。

5、少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。2酸碱失衡及电解质紊乱3心律失常1肺性脑病——肺心病死亡的首要原因6弥散性血管内凝血（DIC）5消化道出血4休克三、并发症01血液检查：红细胞和血红蛋白↑，血液粘↑02血气分析：代偿期可出现低氧血症或高碳酸血症。03肺功能检查：早期或缓解期肺心病。04痰细菌检查：急性加重期肺心病。实验室及其他检查1基础疾病特征2肺动脉高压征3右心室肥大征X线检查：实验室及其他检查实验室及其他检查超声心动图检查右心室流出道内径≥30mm；右心室前壁厚度≥5mm右心室内径≥20mm；左、右心室内径的比值<2；右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm肺型P波右室肥大：心电轴右偏≥+90°重度顺钟向转位：RV1+SV5≥1.05mV；右束支传导阻滞及低电压：V1、V2、V3可出现酷似陈旧性心肌梗死图形实验室及其他检查心电图检查：基础病史01临床表现02辅助检查03鉴别：风心病、冠心病等。04诊断要点（diagnosis）慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变；肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现；ECG、X线、心电向量图、超声心动图、肺功能或其他检查。诊断要点（diagnosis）根据1977年我国修订的“慢性肺心病诊断标准”控制感染保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和急性加重期1控制心力衰竭——利尿剂；正性肌力药；血管扩张药控制心律失常抗凝治疗：低分子肝素二氧化碳潴留——氧疗2治疗要点（treatment）控制心衰——利尿剂作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。原则：选用作用轻、短疗程、小剂量的利尿剂。方法：氢氯噻嗪25mg,1--3次/日，氨苯喋啶50--100mg3次/日，尿量多时加10%KCl10ml3次/日，重度而急需利尿者，呋塞米20mgim或po01020304作用：原则：方法：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。选用作用快、排泄快、小剂量的利尿剂。毒毛花甙k0.125--0.25mg,或毛花甙加於10%葡萄糖中，缓慢iv。0506控制心衰——正性肌力药纠正缺氧，防止低钾。不宜以心率作为衡量应用和疗效考核指征，因为缺氧和感染均可使心率加快注意：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭病人以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人出现急性左心衰者指征：控制心衰——正性肌力药减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。作用：在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用。注意：控制心衰——血管扩张药缓解期01以中西医结合的综合措施为原则防治原发病去除诱发因素，避免或减少急性发作提高机体免疫功能，延缓病情发展。02治疗要点（treatment）常用护理诊断、措施气体交换受损（Impairedgasexchange）与低氧血症、CO2潴留、肺血管阻力增高有关。护理措施：环境与休息病情观察：呼吸状况，呼吸困难类型心理护理：稳定情绪保持呼吸道通畅用药护理：疗效与不良反应氧疗和机械通气护理清理呼吸道无效（Ineffectiveairwayclearance）与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。护理措施：1环境与休息2饮食护理：三高饮食3病情观察：咳嗽、咳痰情况4促进有效排痰：吸入疗法、胸部叩击、体位引流、机械吸痰5用药护理：疗效与不良反应6常用护理诊断、措施与缺氧、心功能减退、疲乏有关。活动无耐力（Activityintolerance）01休息与活动指导减少体力消耗病情观察：生命体征、病情变化护理措施：02常用护理诊断、措施及依据体液过多（Excessivebodyfluids）与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关护理措施：皮肤护理：水肿情况、压疮情况营养护理：高纤维素、易消化清淡饮食药物护理常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据潜在并发症：肺性脑病护理措施：病情观察：监测动脉血气分析，观察精神意识情况休息和安全保护：绝对卧床合理用氧：持续低流量、低浓度吸氧用药护理：遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效和不良反应。营养失调:低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。01020304周围组织灌注量改