继发性高血压诊断思路

继发性高血压SecondaryHypertension内分泌科王健Endocrinology高血压患者评估的4个目标：高血压的检测和确诊靶器官疾病的确定（例如肾损害、充血性心力衰竭）其他伴发疾病危险因素的认定（例如糖尿病、高脂血症）继发性高血压原因的认定ArchInternMed1997;157:2413-46继发性高血压（secondaryhypertension）定义：人群高血压中具有特定病因的一组类别常表现为中重度高血压或难治性高血压高血压靶器官损害突出不针对病因治疗临床预后不良高血压的病因Endocrinology402例高血压病人继发性高血压病因分析JournalofHumanHypertension2003,17,349-352原发性高血压69%原醛19%肾血管性4%嗜铬5%肾实质性1%库欣2%Endocrinology症状可疑病症进一步诊断检查打鼾、日间嗜睡、肥胖阻塞性睡眠呼吸暂停睡眠研究—多导睡眠图高钠血症、低钾血症醛固酮增多症血浆醛固酮与肾素活性之比、肾上腺CT扫描体重增加、疲劳、多毛、闭经、满月脸、水牛背、紫纹、低钾库兴综合征地塞米松抑制试验发作性高血压、头痛、出汗、心悸嗜铬细胞瘤尿香草扁桃酸、甲氧基肾上腺素、去甲基肾上腺素、血浆游离甲氧基肾上腺素不耐热、体重下降、心悸、收缩期高血压、突眼震颤、心动过速甲状腺功能亢进症TSH水平疲劳、体重下降、脱发、舒张期高血压、肌肉无力甲状腺功能减退症TSH水平肾结石、骨质疏松、嗜睡、肌肉无力甲状旁腺功能亢进症血清钙、甲状旁腺激素水平头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大肢端肥大症生长激素水平收缩期/舒张期异常杂音肾血管疾病磁共振血管成像、卡托普利（开博通）增效放射性同位素肾造影、肾血管造影肾功能不全、心血管动脉粥样硬化疾病、水肿、血尿素氮肌酐水平增高、蛋白尿肾实质疾病肌酐清除率超声：肾脏检查免疫抑制剂等药物药物副作用如果可能的话，试验性停药高盐摄入、过量酒精摄入、肥胖饮食副作用试验性限制饮食肾疾病用红细胞生成素、COPD红细胞生成素副作用如果可能的话，试验性停药常规降压药物治疗反应差原本稳定性高血压失控恶化起病在30岁以前或50岁以后重度高血压（>180/110mmHg）显著地靶器官损害无家族史继发性高血压的临床表现肾上腺皮质激素合成

P450scc

3βHSD

cyp21醛固

球状带

孕烯

孕酮11-脱氧

皮质酮18-羟皮(“盐”)醇酮

皮质酮

CYP11β2

CYP11β2质酮18氧化酶酮胆固醇

3βHSD

p450cc17cyp21束状带

孕酮17羟11脱氧

皮质醇(“糖”)孕酮

皮质醇

CYP11β1

P450c17P450c17网状带

脱氢表雄酮

雄烯二酮(“性”)可的松11βHSD211βHSD1雌酮

雌二醇睾酮双氢睾酮髓质5α-还原酶芳香酶现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的1%肾素-血管紧张素-醛固酮系统血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素IIAT1受体肾素血管紧张素转换酶醛固酮K+(ACTH)H+&K+

分泌Na+

重吸收肾皮质集合管低血钾碱血症细胞外液容量过多(抑制)指南推荐下列高血压人群应行PHA筛查试验难治性高血压，或高血压2级（JNC）（＞160～179/100～109mmHg），3级（＞180/110mmHg）；不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；发病年龄早者（＜50岁）；早发性家族史，或脑血管意外＜40岁者；肾上腺偶发瘤；PHA一级亲属高血压者；与高血压严重程度不成比例的脏器受损（如左心室肥厚、颈动脉硬化等）证据者。高血压合并低血钾难治性高血压肾上腺意外瘤合并高血压考虑继发性高血压清晨保持非卧位状态，静坐后采血

血浆肾素活性(PRA)ng/ml/h

血浆醛固酮浓度(PAC)ng/dlPAC：PRA>30进一步确诊原发性醛固酮增多症注意:如果血浆肾素活性很低，假阳性的可能性较大01原发性醛固酮增多症的筛查031981年，首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）作为原醛筛查指标。02醛固酮/肾素(ARR)04ARR已成目前最常用的筛查指标，在很大程度上提高了该病的检出率(3-32%)。迄今为止，至少20项前瞻性的研究肯定了ARR作为筛查指标的临床意义。05方法:(1)试验当日晨不起床，卧位取血，时间以6:00-8:00为宜。(2)起立，保持立位（可以站立、可以走动，体质差者可坐位）至少2小时，暂不能进食，2小时后再次取血，取血前应坐位5-15min，并将试管迅速放于冰桶内，迅速送检。注意事项：⑴、为避免溶血，尽量避免使用真空采血管，如使用止血带，应在止血带松开5秒后取血。⑵、试验前不应限制钠盐摄入量。低钾者必须纠正低血钾。⑶、以下药物必须停用4周：螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶、排钾利尿剂、甘草制剂。⑷、以下药物必须停用2周：ß受体阻断剂、可乐定、甲基多巴、非甾体消炎药、ACEI、ARB、肾素抑制剂、钙离子拮抗剂。⑸、如有必要控制血压，可应用a受体阻断剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂如维拉帕米。确诊试验滴后醛固酮浓度≥10ng/dl，原醛诊断成立滴后醛固酮浓度<5ng/dl，排除原醛生理盐水试验:2L生理盐水静脉滴注超过4小时01第4天早上10点醛固酮浓度≥6ng/dl，原醛诊断成立氟氢可的松试验:4天高钠饮食+NaCl缓释片30mmolTID+氟氢可的松0.1mgq6h02口服高钠试验：试验期（1-7日）固定高钠饮食，钠：200mmol/天(12g/d)尿醛固酮＞12ug/24hattheMayoClinic,＞14ug/24hattheClevelandClinic开博通试验：服卡托普利25-50mg，在服药前、服药后抽血醛固酮抑制＞30%，肾素活性增高---正常无明显变化----腺瘤Cushing综合征常常具有典型的体征：向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征库兴综合征（Cushing’ssyndrome）库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐皮质激素效应引起高血压，地塞米松抑制试验筛查1起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱220~50岁多见，男性较女性略多380%~90%位于肾上腺，多为一侧4其他主要位于腹部，多在腹主动脉旁（10%~15%），其他部位少见肾门、肾上极、卵巢内、膀胱内、直肠后等510%为恶性临床表现阵发性高血压型平素血压正常，发作时高达200-300/130-180mmHg，时间、频率不一头痛、心悸、多汗三联症伴面色苍白，大汗淋漓、心动过速等持续性高血压型持续性高血压伴有阵发性加剧或有阵发性演变而来。对常用降压药物效果不佳。伴交感神经过度兴奋，高代谢，头痛，直立性低血压或血压波动大虽然血、尿CA检测对多数嗜铬细胞瘤诊断有较高敏感性，但肾上腺偶发瘤者和有家族素质者，或当样本在发作间隙被采取时，常会出现假阴性结果。与之相比，血FMN、尿共轭MNs的敏感性接近100%。Lenders等比较214名经病理证实的嗜铬细胞瘤和644名明确排除嗜铬细胞瘤的患者的结果，敏感性从高到低依次是：血FMNs-间羟肾上腺素类物质（99%）、尿MNs(97%)、尿CA（86％）、血CA（84％）、尿总-MNs（77％）、尿VMA（64％），其中血FMNs、尿共轭-MNs的敏感性显著高于其他检查（P<0.001）。综合分析，证明在相同的敏感性水平，血FMNs的特异性高于其他检查；在相同的特异性水平，血FMNs的敏感性也高于其他检查。定血浆内MN和NMN水平不需在高血压发作时，与测定时血压因素无关，同时也基本不受其它因素的影响，在嗜铬细胞瘤非发作期仍可检出异常，甚至可以说是检测出静止型嗜铬细胞瘤的唯一生化指标。如果血浆FMNs在正常范围内，嗜铬细胞瘤的可能性几乎没有。此种情况下，一般无须进行其他检查。而其他实验不论单一还是联合，即便正常结果并不能排除嗜铬细胞瘤。上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科王卫庆教授领衔的团队完成了课题“疑难嗜铬细胞瘤的诊断与治疗”，该团队在国内率先建立了间羟肾上腺素类似物（MNs）的高效液相测定方法。MNs是儿茶酚胺的中间代谢产物，与后者相比，具有半衰期较长，不易产生波动，受药物影响小等优点。运用MNs测定使嗜铬细胞瘤的诊断符合率提高到接近100％。30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，SBP>200mmHg占75%部分病例脐周或背部可闻及血管杂音有动脉粥样硬化者合并难治性高血压有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压单侧小肾用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症杂音（renalarteryBruits）01020304肾血管性高血压是指由于肾动脉血供受损导致的高血压约65%继发于肾动脉粥样硬化，在50岁以上有动脉受损危险的患者中很常见大约一半的患者检体时会有明显的腹部杂音，收缩期和舒张期杂音均可闻及年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄STEP1STEP2STEP3STEP4阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepApnea，OSA）OSA指睡眠中反复性的上气道机械性阻塞，是高血压的一项独立危险因素，至少一半以上的OSA患者有高血压日间嗜睡、肥胖、打鼾、下肢浮肿、晨间头痛等提示有OSA慢性阻塞性肺疾病患者OSA发病率较高继发性高血压病因Endocrinology药物（Drugs）分类举例免疫抑制剂环孢霉素、藤霉素、皮质类固醇非甾体类消炎药布洛芬、萘普生、吡罗昔康环氧化酶2抑制剂塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布雌激素30~50μg雌激素口服避孕药减肥药西布曲明、芬特明、麻黄兴奋剂尼古丁、安非他明盐皮质激素氟氢可的松抗帕金森药溴隐亭单胺氧化酶抑制剂苯乙肼促蛋白合成类固醇睾酮拟交感神经药伪麻黄碱阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾