急性肾衰患者的营养课件

欧阳彬

SICU中山大学附属第一医院急性肾功能衰竭患者的营养支持约30%的外科危重患者有不同程度的肾功能不全中山大学附属第一医院急性肾衰患者严重营养不良发生率高FiaccadoriEetal.JAmSocNephrol10:581-593,1993Italy.309ptsin3.5years营养不良使急性肾衰患者死亡率增加FiaccadoriEetal.JAmSocNephrol10:581-593,1993Italy.309ptsin3.5years营养支持使急性肾衰患者死亡率下降RobertsPRetal.AmJofRes.andCrit.CareMed.1997156:1265-1269NorthCarolina,32ratsFeedingFluidsonly营养支持有益急性肾衰患者肾功能恢复NorthCarolina,32ratsRobertsPRetal.AmJofRes.andCrit.CareMed.1997156:1265-1269Nutritionalinterventioninpatientswithacuterenalfailure急性肾衰发生率高营养不良在急性肾衰发生率高营养不良导致肾衰患者死亡率增加积极的营养支持改善肾衰患者预后Necessary!Effective!Important!怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？急性肾衰患者的代谢改变?以理论基础和循征医学为基础的指南?急性肾衰患者的代谢改变?原发病肾衰CRRT水、电解质、酸碱失衡isNottheonly肠功能受影响：胃肠动力下降，吸收障碍，出血增加Carbohydrate:高血糖胰岛素抵抗

肝糖原异生Fat:高甘油三酯外源性脂肪廓清障碍急性肾衰患者的代谢改变--肾衰相关的代谢改变急性肾衰患者的代谢改变--肾衰相关的代谢改变蛋白高分解代谢:1.5g/kg.d细胞内外氨基酸谱发生改变Protein:01VitaminD3,VitaminE缺乏，对过量的微量元素和维生素不耐受：VitCVitA硒水平下降Micronutrients:02急性肾衰患者的代谢改变--CRRT相关的代谢改变Carbohydrate:葡萄糖自由滤过入透析液胰岛素在滤器吸附3025201510512108642CRRT期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定图2:CRRT期间血胰岛素浓度变化135上机时间（h）胰岛素浓度(mU/L)血糖浓度(mmol/L)123456789上机时间（h）

图1：CRRT期间血滤动静脉端的血糖变化急性肾衰的营养支持原则?1210864201血糖浓度(mmol/L)02胰岛素用量(U/hr)03血糖浓度胰岛素用量04停机前停机停机后05图3：CRRT治疗血糖与胰岛素的用量变化06急性肾衰患者的代谢改变--CRRT相关的代谢改变无丢失Fat：氨基酸丢失每升滤过液约0.2g，10-15g/d蛋白质高分解代谢Protein:VitaminC丢失0.1g/d，叶酸丢失0.265ug/dMg,Ca丢失，硒及VitaminB1需要增加其它微量元素不丢失DrumlW.etal.KidneyInt.1999;72S56-61Micronutrients:原发病肾衰CRRT急性肾衰的营养支持原则?急性肾衰患者的营养支持1.热卡量更多的根据基础疾病状态而定Fiaccadori的研究认为过多热卡（>40kcal/kg.d）不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症FiaccadoriEetal.NephrolDialysisTrans.200520:1976-1980,2005Italy.碳水化合物3-5g/kg.d注意高血糖的防治及胰岛素补充脂肪不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍急性肾衰患者的营养支持3241有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡预防低钙、高磷避免过量微量元素维生素、微量元素与无机盐小心过量vitC、vitA导致中毒4.蛋白质急性肾衰患者的营养支持急性肾衰患者的营养支持-CRRT碳水化合物在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制脂肪不经CRRT滤过，无需额外补充急性肾衰患者脂肪廓清障碍，需监测血甘油三酯急性肾衰患者的营养支持

--CRRT3.蛋白质

增加10-15g/d或4.维生素、微量元素与无机盐水溶性维生素丢失，需增加vitaminB的补充

脂溶性维生素不经CRRT滤过，无需额外补充微量元素大部分与蛋白结合，CRRT时无明显丢失严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充STEP03STEP04STEP01STEP02肠内营养优先肠外营养因胃肠功能障碍，肠内营养多无法满足需要，需肠外营养补充透析患者营养配方特点为：蛋白含量高、电解质不多、能量密度高慢性肾衰代偿期营养配方特点为：蛋白含量低、电解质浓度低、能量密度高肠内营养急性肾衰患者的肠内营养支持急性肾衰患者的营养支持Table1NutritionalRequirementsinPatientswithARFEnergy(NPC)20-30kcal/kg.dCarbohydrates3-5g/kg.dFat0.8-1.2g/kg.dProteinConservativeTherapy0.