老年心律失常的药物治疗

老年心律失常的药物治疗天津市人民医院刘克强

一、抗心律失常药的应用背景

心律失常基质改变药代和药效学改变心电图改变心肌肥厚、心脏肥大心肌变性瓣膜钙化、退行性黏液样变起搏细胞减少、传到组织纤维化、钙化收缩压增高、脉压增大、脉搏传导速度加快心、脑、肾等重要脏器功能减退，使心律失常导致的血流动力学效应恶化------心力衰竭、心律失常、血流动力学不稳定老年心血管增龄性变化—心律失常基质改变老年全身增龄性改变—药代和药效学改变体重减轻血浆蛋白水平下降肾小球滤过滤降低肝脏微粒体氧化功能降低自主神经调节和压力反射敏感性减退药物依从性差并发疾病多：糖尿病、高血压、冠心病、心力衰竭、肾功不全、关节炎、青光眼、白内障或视网膜病变等等

--------易出现药物不良反应、抗心律失常药的致心律失常作用识别心电图改变，正确检出老年心律失常P波振幅低，在某些导联不易辨认QRS波幅低，时限轻度延长或有切迹QRS电轴左偏异常Q波，并不肯定有病理意义ST-T改变Q-T间期缩短或延长二、抗心律失常药固有特征使用依赖性影响起搏和除颤阈抗心律失常药的“使用依赖性”指作用于使离子通道开放或失活的药物：心率越快药效越强--使用依赖性通道阻滞剂，见于I类药如氟卡胺、普罗帕酮。适用于快速心律失常复律，运动试验方法增加心率以评估药效，最大药效出现时测量QRS时限和P-R间期，QRS间期应小于治疗前150%。01心率较慢时药效更强—反向依赖性通道阻滞剂，见于III类药如索他洛尔、多非利特。适用于维持窦率和预防发作，静息时Q-T延长评估药效，校正的Q-T＜520ms。02抗心律失常药与起搏和除颤阈起搏阈值：Ia和Ic类—增加；Ib和III类--无影响；洋地黄—减小。除颤阈值：I类和胺碘酮---增加，同时应用ICD者应注意；其他III类药—降低。三、抗心律失常药应用的普适原则单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。治疗病因、纠正诱因无器质心脏病无症状—不治疗无器质心脏病无血流动力学障碍有症状—先对因再考虑心律失常治疗严重血流动力学障碍、危及生命或有猝死可能—立即治疗治疗目标：减轻或消除症状，恢复正常血流动力学状态，预防猝死单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。除非紧急情况，首先考虑药物治疗单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。非药物治疗四、老年常见心律失常治疗原则房颤：抗凝治疗预防缺血性卒中，但要严密监测防范出血风险；心率控制改善症状，某些情况下考虑节律控制，常用药物包括β受体阻滞剂、地高辛、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和胺碘酮，后者须根据年龄、体重、并发疾病调整剂量。室性心律失常：室早—I类抗心律失常药无益或增加死亡率，有症状者可用β受体阻滞剂；室性心动过速和室颤与一般人群相似。窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏、房室传导阻滞：起搏器常用VaughanWilliams分类（IIIIIIIV)，该法未对腺苷、地高辛归类（SicilianGambit分类依据药物对离子通道作用分类，较为复杂）I类：Ia抑制0相、减慢传导延长复极；Ib仅抑制异常纤维0相、缩短复极；Ic显著抑制0相、显著减慢传导、对复极影响极小；当传导显著减慢而可激动间隙增加时，出现致心律失常作用II类：β受体阻滞剂III类：钾通道阻断剂延长复极、动作电位延长、（相对的）缩短不应期IV类：钙通道（L)拮抗剂五、抗心律失常药分类及常用药常用抗心律失常药物(Ia类)药物用法注意事项奎尼丁0.2g×5次/第1天；无效0.3g×5次/第2天；0.4g×5次/第3天；或0.2g,q8h;最多3天心律不转复则放弃。维持量0.2g,tid室速室颤致奎尼丁晕厥。严重心肌损害、二度及以上AVB、长Q-T、孕妇禁用普鲁卡因胺15mg/kg,iv速度50mg/min;2-4mg/min维持；0.25-0.5g,q6h口服静脉给药低血压，长期应用狼疮样反应。严重心衰、长Q-T、房室或束支阻滞、肝肾功能损害者禁用。丙吡胺100mg,q6h口服；缓释剂型100-300mg,q12h抗胆碱作用出现口干、视力模糊、尿潴留。慎与β受体阻滞剂、维拉帕米合用。心衰、孕妇、尿潴留者慎用。青光眼、重度传导阻滞、病窦、长Q-T禁用。常用抗心律失常药物(Ib类)药物用法注意事项利多卡因负荷量1mg/kg，iv，3-5min，5-10min可重复，1小时内最大量不超过300mg.后1-2mg/min维持,连续用药24-48h需减量嗜睡、肌颤、抽搐。窦性停搏、传导阻滞。心衰、肝功异常、老年应减量美西律100-150mg,q8h,后可减至50mg,q8h眩晕、震颤、共济失调、语音不清、视物模糊。有效浓度与中毒浓度接近，用量不宜过大常用抗心律失常药物(Ic类)药物用法注意事项普罗帕酮1-2mg/kg,iv,10mg/min,最大量140mg/次；150mg,q8h,口服，最大量200mg,q6h静脉注射可有低血压。恶心、呕吐、头痛、眩晕、味觉障碍。传导阻滞、心肌抑制，禁用于低血压、心衰、传导阻滞者。莫雷西嗪150mg,q8-q12h口服；最大量250mg,q8h头晕、眩晕、恶心、呕吐、头痛、焦虑、口干、视物模糊窦房、房室或束支阻滞。肝肾功异常、病窦、房室或束支阻滞禁或慎用常用抗心律失常药物(II类)药物用法注意事项阿替洛尔12.5-25mg,tid.乏力、抑郁、心功恶化、传导阻滞及支气管痉挛、外周血管收缩加重血管病。掩盖糖尿病者低血糖症状。艾司洛尔负荷量：0.5mg/kg,,1min/iv；0.05mg/kg/min维持；用药不超过48小时，最大维持量0.2mg/kg/min重度心衰不稳定期、严重心动过缓、病窦、II度及以上传导阻滞、收缩压低于100mmHg有外周灌注不足者禁用。美托洛尔负荷量：2.5-5mg,2miniv,每5分钟可重复，最多3次25-50mgbid,口服1度AVB、抑郁、COPD、外周血管病、糖尿病使用胰岛素初期慎用普萘洛尔1mg/次，每2分钟可重复,iv,最大量10mg10mg,tid,口服常用抗心律失常药物(III类)药物用法注意事项胺碘酮5-7mg/kg,30-0min,iv;1.2-1.8g/d,iv.drip总量10g,后100-300mg/d维持600-800mg/d,分次口服，总量10g,后100-300mg/d维持静脉用可出现低血压、心动过缓，尤见于心功能障碍或心脏扩大者。口服可见心动过缓、传导阻滞、Q-T延长但罕见TdP和VF.甲功异常、肺纤维化、光敏性皮炎、、角膜色素沉着多非利特0.25-0,5mg,bid,肾功不全者0.25mg,qd可引起TdP,检测Q-T索他洛尔80-160mg,bid暂时性呼吸困难、疲劳、眩晕、头痛、发热、心动过缓、低血压、心律失常恶化或TdP.肾功不全、甲亢、糖尿病、自发性低血糖慎用。哮喘、COPD、心源性休克、心肌抑制麻醉药、病窦、严重窦缓、传导阻滞、心衰、肾衰、长Q-T者禁用。Q-T≥500ms应减量并逐渐停药，避免突然停药伊布利特体重60kg,1mg/次；体重60kg,0.01mg/kg/次；加入50ml液体中静脉缓注。必要时10分钟后可重复1次头痛、恶心、血压异常、心律失常恶化或TdP;给药期间既-6小时内应严密监测心律；Q-T延长者禁用常用抗心律失常药物(IV类)药物用法注意事项地尔硫卓负荷量：15-25mg(0.25mg/kg)静脉缓注；维持量：5-15mg/小时静滴心悸、头痛、眩晕、面部潮红、胃肠反应；严重低血压、心动过缓、病窦、传导阻滞、心衰、心源性休克、心肌病、妊娠者禁用；1度AVB、房颤或房扑合并预激、急性心梗、正使用β受体阻滞剂、哺乳期妇女及儿童、肝肾功能不全慎用。维拉帕米静脉：5-10mg,iv/5-10min;15分钟后可重复5mg;口服：40-80mg,q8h头晕、头痛、低血压、心动过缓、呼吸困难、便秘及胃肠道反应；严重心动过缓、显著低血压、心源性休克、病窦、II/III度AVB、左心功能不全者禁用；I度AVB、心动过缓、低血压、房颤或房扑合并预激、妊娠及哺乳期妇女慎用六、药效、不良反应血药浓度与药效及不良反应血浆蛋白结合与药效及不良反应药物的分布容积与药效及不良反应药物清除方式与药效及不良反应CYP450与药效、不良反应其他血药浓度与药效及不良反应血药浓度与致心律失常作用不一致：如奎尼丁引起的TdP可发生于首剂或第二次给药时血药浓度与分布容积相关—脂溶性或水溶性决定吸收的因素：剂量、剂型、理化特性、机体环境、合并症、合并用药、食物、首过效应及负责转运的肠道P-多聚糖蛋白多态性t1/2：一般5个半衰期达稳态，停药后约5个半衰期浓度减少93%左右（一级动力学—指数形式清除）；少数药物恒速清除（零级动力学），少量增加即可能导致毒性反应，如苯妥英钠、阿司匹林血浆蛋白结合与药效及不良反应血浆蛋白结合：利多卡因和美西律均可与心衰及心梗时产生的α-1酸性糖蛋白结合，增加其毒性，尚有丙吡胺、利多卡因、普萘洛尔、维拉帕米；与白蛋白结合的有地高辛、华法林（游离型决定药效）药物的分布容积与药效及不良反应药物的分布容积：胺碘酮脂溶性高、分布容积极大，数周才达稳态，清除半衰期长达30天，停药数月血浆仍可检出；水溶性分布容积小；受年龄、性别、机体总液量、营养状态等影响药物清除方式与药效及不良反应某些药物特有的清除方式：索他洛尔、普鲁卡因胺、多非利特、地高辛全部经肾排泄；CrCI=[(140-age)×weight(kg)]÷[72×SCr（mg/dL)]×0.85(female)维拉帕米、利多卡因、美托洛尔、普萘洛尔、伊布利特肝脏首过效应CYP450与药效、不良反应经CYP450代谢药物

3A4：胺碘酮、二氢吡啶类、利多卡因、他汀类、华法林、奎尼丁

2D6：β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、三环类抗抑郁药2C9：华法林、氯沙坦、依贝沙坦、2C19：奥美拉唑、苯妥英钠肝脏CYP450:奎尼丁—经3A4代谢，强力抑制2D