急诊与灾难医学第四章呼吸困难

第四章呼吸困难郑州大学第五附属医院急诊科张玉华概念呼吸困难是指患者自觉“空气不足”，“气急”，“呼吸费力”，胸闷，临床表现为呼吸频率，幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者表现为端坐呼吸，发绀等。主要教学内容

呼吸困难分类

1

临床特点

2

鉴别诊断

34

治疗原则

急诊快速评估与处理流程

5重点：呼吸困难的分类和临床特点难点：急诊快速评估与处理流程1肺源性呼吸困难2心源性呼吸困难3中毒性呼吸困难4神经精神性呼吸困难呼吸困难分类临床特点（1）

临

床

表现呼吸困难类型①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难④潮式呼吸和间停呼吸体位改变

①端坐呼吸②平卧呼吸③端坐或前倾位症状减轻

起病方式

伴随症状

辅助检查4X线胸片动脉血气分析5血常规、生化检查1心电图、超声心动图检查2肺功能检查3临床特点（2）胸片正常左侧胸腔积液右侧气胸心电图、超声心动图检查肺功能检查治疗原则保持呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

流程图呼吸系统疾病？（呼吸>24次／分或<8次／分），辅助呼吸肌用力，异常胸部运动血氧饱和度检测吸氧询问病史和体格检查否

是吸氧，监测氧饱和度，建立静脉通道，心电监护自主呼吸通畅是胸片否辅助透气评估呼吸音微弱胸部创伤低血压、休克、气管移位，颈静脉怒张评估呼吸音询问病史和体格检查立即胸腔减压气管插管环甲膜穿刺机械通气胸片否是评估呼吸音询问病史和体格检查立即胸腔减压气管插管环甲膜穿刺机械通气胸片细湿啰音，胸片：肺间质改变，考虑急性肺水肿哮鸣音，正常胸片，考虑过敏，气道痉挛呼吸不规则，创伤：严重气胸、血胸呼吸音清，似有胸痛，考虑肺栓塞、心绞痛，神经－肌肉性或中枢神经源性疾病鼾音，胸片渗出灶，考虑肺炎、胸水心电图吗啡、利尿剂、硝酸脂类、ACEI药物治疗。应用CPAP或BiPAP支气管舒张剂、肾上腺素、激素、抗组胺药抗生素血培养心电图ABG胸腔手术缺血：心脏检查与治疗S1QmTm，右心高负荷，窦性心动过速，非特异性ST段改变考虑肺栓塞A-a斜度异常抗凝治疗，V／Q筛查，肺血管造影，螺旋CT第二节支气管哮喘急性发作第四章呼吸困难哮喘---全球性疾病我国哮喘患者2000万，发病率逐年增加用于治疗哮喘病的费用已经超过肺结核和艾滋病的总和世界上有1.5亿哮喘病人全世界每年死于哮喘的病人有18万之多支气管哮喘是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞等）及其产生的细胞组分参与的、以气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。01这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。02环境因素炎症介质气道狭窄01020304病因与诱因临床特点诊断与鉴别诊断治疗主要内容病因及诱因环境因素临床特点喘

鸣

呼气性呼吸困难

病情加重则喜坐位或前倾位

可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

临

床

特

点

哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度

诊断与鉴别诊断(1)1．既往病史

2．症状与体征

3．排除诊断

4．重度或危重哮喘

支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化

呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg诊断与鉴别诊断(2)鉴别诊断诊断与鉴别诊断辅助检查实验室检查血液检查血茶碱水平测定脉搏氧饱和度监测动脉血气分析胸片常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时病情监护心电监护气道狭窄纤支镜下对比正常人哮喘病人治疗迅速控制哮

喘

β2受体激动剂抗胆碱能药物

给

氧

控制哮喘

症

状

急诊处理吸氧鼻导管面罩一般吸入氧浓度30％～50％，并应注意湿化。有CO2潴留时低流量持续吸氧（吸入气中的氧浓度分数FiO2＜30％）药物治疗糖皮质激素

抗胆碱能药物

茶碱类

胃肠道外使用β肾上腺素能药物

药物治疗

抑制气道炎症反应，降低气道高反应性对气道炎性损伤组织的修复。减轻气道粘膜水肿和充血。抑制气道粘液腺的分泌。气道的间接解痉作用。糖皮质激素1抗胆碱药2M受体拮抗剂迷走神经张力降低松弛平滑肌。3异丙托溴胺(爱喘乐、可必特)可定量吸入（18ug/喷）或雾化吸入（0.5mg溶于生理盐水）。4窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻患者慎用增加细胞内cAMP浓度，细胞内钙离子减少支气管舒张0124小时内未使用过茶碱类药物的患者:氨茶碱的负荷剂量5-6mg/kg，静注10-20分钟，继以0.5mg-1.0mg/（kg/h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g。01若患者正在使用茶碱类药物，首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜的血药浓度为5-15ug/ml，此浓度为治疗浓度且副作用小。01茶碱（黄嘌呤）类药物第三节自发性气胸第四章呼吸困难概念01胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。02最常见的气胸是因肺组织及脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸概述01诊断要点03临床特点02急诊处理04主要内容概述无创伤或医源性损伤因素，

自行发生的气体进入胸膜腔内

开放性气胸

闭合性气胸

张力性气胸

分

类

恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克临床特点起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失020304050601临床特点临床特点既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺诊断要点X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等既往病史一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失临床表现发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺X线诊断要点急诊处理

急

诊

处

理

胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给

氧

其他治疗

第四节急性左心衰第四章呼吸困难急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。急性左心衰概念概述01诊断与鉴别诊断03临床特点02急诊处理04主要内容概述急性心力衰竭是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征

慢性心衰急性失代偿

急性心源性肺水

肿

心源性休克

临床特点症状

1．呼吸困难

（1）端坐呼吸

（2）夜间阵发性呼吸困难

（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭

体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉症状表情恐惧。突发极度呼吸困难常被迫取端坐位。频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。体征两肺布满湿啰音、哮鸣音心脏体征：心率快，有舒张期奔马律。辅助检查YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere辅助检查X线检查

漂浮导管

心电图

超声心动图

诊断与鉴别诊断急

性左心衰

原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病

突发呼吸困难，呈端坐呼吸

频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘病例导入120到达现场，发现一位72岁男病人端坐，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，房颤心室率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。病例导入结合上述病例请思考该病人：出现了什么情况？怎样急救？急性左心衰竭12抢救

急性左心衰.紧急处理遵医嘱用药监测其他1体位：端坐位，双脚下垂2给氧：高流量给氧或面罩给氧，酒精湿化3迅速建立静脉通道4备好抢救器械及物品5心电监护6安抚患者1镇静药2利尿药3正性肌力药4氨茶碱5血管扩张剂6激素7合并低血压时：多巴胺或多巴酚丁胺1生命体征：血压、呼吸、心律、心率2面色、皮温3进出量4肺部罗音5痰色、痰量6药物的效果及副作用1保暖2环境安静3稳定情绪4限制钠盐的摄入5避免用力排便6心理护理体位改善氧供，减轻心肌缺血建立静脉通道吗啡利尿剂急诊处理其他措施血管扩张剂氨茶碱血流动力学监测正性肌力药急诊处理急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程大动脉搏动如果有条件行动脉血气分析给氧、哈姆立克急救法Heimlich手法，如失败，行直接喉镜检查有无昏迷或木僵伴浅表呼吸？痛觉反射差或消失，呕吐反射或咳嗽反射消失气道异物？气管狭窄？气管插管、给氧接触梗阻如无法气管插管可行环甲软骨切开术或气管切开术张力性气胸（单侧胸部叩诊鼓音、呼吸音减弱／消失、气管移位等）？如无法气管插管可行环甲软骨切开术或气管切开术大量误吸（呼吸时咕噜声、口腔内有食物或呕吐物、咳嗽）？有心肺复苏无有无有无是否否是否严重肺水肿（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）？否严重哮喘、慢性阻塞性肺部疾病性加重、肺间质否给氧、吗啡、呋塞米，如可能气管内插管给氧、拟交感神经药物、氨茶碱、糖皮质激素动脉血气分析、简明扼要询问病史、记录生命体征、检查心脏、和肺、胸片、给氧是是胸廓异常外伤后连枷胸、肌肉无力肺萎陷

气胸、胸腔积液、肺不张肺实质减少、肺水肿、肺炎、肺间质病变肺血管病变

急性肺栓塞、慢性肺血管阻塞气道病变

气道阻塞、哮喘、COPD、囊性纤维化其他胸磨炎、代谢性酸中毒、过度通气综合症处理：坐位或版卧位、给氧、静脉通路、利尿、可舌下含服硝酸甘油和静脉注射吗啡给氧不充分给氧充分面罩给氧（Venturi或储气囊）、正压通气、气管插管利尿反应好利尿反应不佳考虑：更积极利尿、减轻后负荷、静脉正性肌力药物、肺动脉导管置入气管插管、有条件置入肺动脉导管反应好反应不佳气管插管明确病因ECG示心肌缺血、AMI心律失常心肌病变瓣膜杂音非心源性肺水肿（PCWP正常）处理急性冠脉缺血事件急性持续室速、室上速度心动过缓、心脏传导阻滞一过性心律失常ECHO、Holter、激发实验ECHO相应处理（药物、手术？）ARDS处理ARDS患者：男，28岁，以“胸闷，气促2小时”