对《甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识（2024版）》 部分内容的探讨

对《甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识(2024版)》近期，《甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识(2024版)》(以下简称共用的三项研究[1-3],虽然是多中心研究，但是患者平均随访时间均较短，分三项meta分析[4-6],并非基于TlaNOMOPTC的热消融与手术疗效的比较分TC疗效不亚于手术切除，T1a期肿瘤进展率4.0%~5.0%(随访期5年),T1b期肿瘤进展率5.5%~6.8%(随访期5年)”的表述不符合循证医学原则，下面围绕结转移率达23.6%[7]。由此表明，符合临床试验热消融适应证的低风险TlaP25%,而多灶性与淋巴结转移、肿瘤复发风险增加相关[8]。两项纳入低风险TlaPTC进行热消融与手术队列匹配比较的回顾性研究显示[9-10],手术组隐9.4%[12]。超声和CT对颈部淋巴结转移癌的检测敏感度分别为51%和62%,而究发现，低风险TlaPTC中手术组淋巴结转移率为11.3%[9],而在多灶、超声下微小腺外侵犯及肿瘤最大径增加的患者，淋巴结转移率明显增加[14-16]。111.6个月，临床进展率为6.6%[18];国内的一项回顾性研究，纳入474例患者，平均随访时间为77.2个月，临床进展率为3.6%[19];而另一项国内的多中心前瞻性研究，纳入了1278例患者，消融的肿瘤病灶进展率为0.47%,淋巴结转移率为0.78%[3]。这些病例治疗后呈现低的临床进展率，一方面与进展命较短时可选择主动监测替代立即手术[20];2021年日本甲状腺协会发布成人低风险甲状腺乳头状微小癌(TlaNOMO)管理的立场文件[21],指出在特定Cao等[1]回顾性分析多中心725例单灶低风险TlaPTC患者的消融疗效，间仅21个月；Han等[3]通过多中心前瞻性研究纳入1278例低风险TlaPTC患巴结转移率方面，6个月为0.39%,12个月为0.63%,36个月为0.78%,随访期Han等[3]的前瞻性队列我们观察到，随着随访时间延长，颈部淋巴结转移率逐渐增加。对于低风险TlaPTC患者热消融治疗与手术的获益比较，还需要长期研究[22-23],一项研究纳入358例低风险T1NOMO患者接受热消融治疗[22],经过平均75.5个月的随访，观察到肿瘤残留率为0.6%,3.1%的患者出现新发病灶，1.4%出现淋巴结转移，其中侧颈区淋巴结转移率为1.1%,无消融相关并发对该研究有三点疑问：(1)背侧肿瘤易与喉返神经粘连，尤其喉返神经入喉处肿瘤，超过肿瘤边缘3mm热消融后引起喉返神经损伤风险明显增加，由此我们认且在很多热消融研究中均未做规定；(2)该研究中肿瘤进展-肿瘤残留、新发声或CT下可疑肿瘤残留、新发病灶、颈部淋巴结转移结果，原发肿瘤病灶容积于手术切除”是不充分的，虽然该研究随访时间相对较长，但对于低风险PTC需要更长期的随访时间如10~20年来提供充分的证据，以判断不同治疗手段的效和350例手术病例[23],结果显示局部复发率消融0.3%、手术0,新发病例占比消融和手术均为2.9%,颈淋巴结转移率消融0.9%、手术1.1%。该研究是回顾性匹配手术和消融病例，350例T1NOMO能使部分临床或影像学阴性但实际存在肿瘤病变者遗漏，而随访时间较短(中位随访时间25个月)是最主要的问题。(四)TlaPTC风险评估和进展预测的不确定性以及TlaPTC淋巴结转移侵犯气管等。目前临床上缺乏有效预测进展的模型或特TlaPTC诊断和风险评估的准确性存在明显差异，对TlaPTC诊断和风险评估理证实肿瘤残留和淋巴结转移遗留[17,24-25];这些患者的治疗结果也应该热消融病例进行真实世界研究分析，将提供更多有价值的循证学证据。综合分析国内外主要的甲状腺癌诊治意见或热消融在甲状腺疾病应用的指南和专家共识的推荐意见，均不支持共识中推荐8的观点(表1)。表1热消融技术在甲状腺疾病应用的主要相关指南或专家共识日本甲状腺协会欧洲甲状腺协会和日本甲状腺协会欧洲甲状腺协会和国际多协会成人低风险甲状腺乳头状微小癌热消融未被列为原发肿瘤的常规治疗手段，对部分(TlaNOM0)管理的立场文件2主动监测射频消融及相关超声引导下消融热消融并非原发肿瘤的常规治疗手段，对于无法耐受或技术治疗良恶性甲状腺疾病：国拒绝密切监测者，在部分合适的低风险乳头状微小癌患者中作为一际多学科共识种可选择的方案美国甲状腺协会声明特征的乳头状微小癌是相对禁忌证中国临床肿瘤学会中国抗癌协会甲状中国多协会“中国临床肿瘤学会中国抗癌协会甲状中国多协会“中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲不推荐将热消融作为乳头状微小癌治疗的首选手段甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊不推荐将热消融作为乳头状微小癌治疗的首选手段2015年中华医学会杂志社出台的《关于中华医学会系列杂志指南共识类文章撰写与发表的推荐规范》中第2条提出“制定方为该学科学术代表群体，权益相关各方均有合理参与”[33];2022年《临床实践指南的制定流程与规范》对专家共识的定义中进一步明确[34],专家共识需要多个学科专家代表组成团六、共识证据质量评价系统存在优化空间荐意见形成的方法是GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)系统和牛津分级系统。在形成推荐意见过程中，除了七、总结未累及被膜外组织)、峡部PTC、多灶PTC(≤3个结节)有待商榷。因此，我们也不认同共识中两项推荐结论：推荐9“推荐将热消融作为T1bNOMOPTC可选择的治疗方法之一(强推荐，中等质量证据)”;推荐10“对于侵犯被膜的PTC(但未累及被膜外组织)、峡部PTC、多灶PTC(≤3个结节),可在仔细评估后行热消融治疗(中等强度推荐，低质量证据)”。目前仍建议按《中国肿瘤整合诊治指南(CACA)甲状腺癌2022版》《甲状腺结PTC,在患者充分知情的情况下，不反对开展前瞻性临床研究，探索热消融治疗 (1)非病理学高危亚型；(2)肿瘤最大径≤5mm(肿瘤四周均未接近包膜者可放宽到≤1cm),且结节距离内侧后包膜>2mm;(3)无被膜受侵且无周围组织侵犯；(4)癌灶不位于峡部；(5)单发癌灶；(6)无甲状腺癌家族史；(7)无[1]CaoXJ,YuMA,ZhuYL,etal.Ultrasound-guidedthermalablatiforpapillarythyroidmicrocarcinoma:amulticenterretrospudy[J].IntJHyperthermia,2021,38(1):916-922.DOI:10.1080/02multicenterretrospectivestudy[J].Radiology,2021,3006.DOI:10.1148/radiol.2021202735.[3]HanZY,DouJP,ZhengL,etal.Safetyandablationforthetreatmentoflow-riskpapillarythyroidmoma:aprospectivemulticenterstudy[J].EurRadiol,2023,33(11):7942-7951.DOI:10.1007/s00330-023-09ncyablationforpapillarymicrocarcinomaofthethyroid:asystemati148(4):317-325.DOI:10.1001/jam[5]TongM,LiS,LiY,etal.Efficacyandmicrowaveandlaserablationfortreatingpapillarythyroidmicrocarcinoma:asystematicreviewandmeta-analysis2019,36(1):1278-1286.DOI:10.1080/02656736.2019.1700559.ationforbenignthyroidnods:asystematicreviewandmeta-8:58-64.DOI:10.1016/j.ejrad.2019.06.027.lesionsinlow-riskpapillarythyroidmicrocarcinomaumorcharacteristicsappropriateforthermalablation:aretrospectivestudy[J].Medicine(Baltimore),2023,102(38):e3493 lymphnodemetastasisinpapillarynalysis[J].WorldJSurg,2015,39(10):2[9]ZhangM,TufanoRP,Ruscarcinoma:resultsofover5years'follow-up[J].Thyroid,2020,30(3):408-417.DOI:10.1089/thy.2019.0147.[10]YanL,ZhangM,SongQ,etal. ablationversusthyroidlobectomyforcrocarcinoma:apropensity-matchedcohortstudyof88Thyroid,2021,31(11):1662-1672.DOI:10.1089/thy.2021.0100.[11]YanL,LiX,LiY,etal.ComparisonoffrequencyablationversusthyroidlobectomyforT1bNOMOpapillarythyroidcarcinoma[J].EurRadiol,2023,33(1):730-740.DOI:10.1007/s0[12]ZhangL,WeiWJ,JiQH,etal.Riskfactorsfornecknodalmetas[J].JClinEndocc.2011-1546. [14]ZhaoZL,Wangcalresectionforus-detectedmultifocaI:10.1148/radiol.230459.microcarcinoma[J].JClinEndocrinolMetab,2023,108(12):3230-3238.DOI:10.1210/clinem/dgad360.[16]ZhengL,DouJP,LiuFY,etal.Microwaveablationvs.surgeryextension:amulticentreprospectivestudy[J].Eur(1):233-243.DOI:10.1007/s00330-022-08962-6.[17]MaB,WeiW,XuW,etal.Sueatmentforprimarypapillayroid,2018,28(9):1134-1142.DOI:10.1089/thy.2017.0558.[18]KimHJ,ChungSM,KimH,etal.Ld-guidedlaserablationforpapillarythyroid-1729.DOI:10.1089/thy.2021.0151.[19]YanL,LiuY,LiW,etal.Long-tidedthermalablationforthetreatmentofsolitarylow-rrythyroidmicrocarcinoma:amulticenterretSurg,2023,277(5):846-853.DOI:10.1097/SLA.0000000000005800.[20]HaugenBR,AlexanderEK,BibleKC,etal.2015AmericanTulesanddifferentiatedthyridcancer[J].Thyroid,2016,26(1):1-133.DOI:10.1089/thy.2015.00JapanThyroidAssociationapillarythyroidmicrocarcinoma(T1aNOMO)inadults[J].EndocrJ,2021,68(7):763-780.DOI:10.1507/enedradiofrequencyablationforsolitaryT1NOMOpapillarythyCancer,2023,129(16):2469-2478.DOI:10.1002/cncr.34802.9(1):252-261.DOI:10.12998/wjcc.v9.i1.252.[25]SunW,ZhangH,HeL,etal.Surgeryafterultrasout,2020,26:e928391.DOI:10.12659/MSM.928391.tionguideline:KoreanSocietyofThyroidRadol,2018,19(4):632-655.DOI:10.3348/kjr.2032.[27]MauriG,HegedüsL,CazzatoRL,etal.Minimallentprocedureshavecomeofageforthyroidmalignancy:the2021clinicalpracticeguidelinefortheuseofminimallinmalignantthyroidlesions[J].CardiovascInter4(9):1481-1484.DOI[28]0rloffLA,NoelJE,StackBC