胸腔镜微创三尖瓣成形治疗心脏术后孤立性三尖瓣反流的技术规范

。中度中度异常小叶下腔静脉内径(cm)彩色反流束面积“中量中心性中等大小和持续时间中等彩色反流束面积(cm²)#缩流颈宽度(cm)收缩期血流反向反流束体积(2DPISAml)2.胸部及心脏CT1):主切口位于右侧第4肋间锁骨中线稍外侧，长约3~4cm;辅助孔位于右侧第4肋间腋前前所有的手术记录，明确胸膜腔在前次手术时是否受到破坏、是否放置过右侧胸腔引流管。并结合X线胸片和胸部CT,初步判断有无胸膜增厚粘连。对于胸膜腔有重度粘连的患者，主操作孔切口可向内侧扩大，以便充分游离前侧和右心房表面的胸膜腔粘连。对重度粘连确实难以分离者，可仅有限分离右心房作手术切口的部分，以减少创伤和出血。图1三孔法的手术体位、切口定位、手术切口入路；主切口位于右侧第4肋间锁骨中线稍外侧；辅助孔位于右侧第4肋间腋前线外侧；腔镜孔位于右侧第5肋间，在腋前线与腋中线之间4.成形手术方法的选择：在建立好外周体外循环和做好胸壁切口后，开始心肺转流，在右心房游离壁拟切口的部位缝置两根涤纶线作提吊备用。术中可同时于胸腔吹注C02,流量调节在3L/min左右，如果术中TEE确认房间隔和室间隔无任何分流，C02也可以不用。对于所有先心病术后的患者，都需要特别警惕同时存在卵圆孔未闭的可能。在开始转流的过当观察到右心房不再充盈膨胀房壁塌陷时，用尖刀一次性同时切开心包和右心房游离壁，再剪开扩大右心房切口，暴露三尖瓣。仔细探查，如存在未闭卵圆孔应在切开右心房之后的第1时间进行缝闭。上、下腔静脉均不阻断，上腔静脉的回血经房间隔表面与冠状静脉窦回血一起汇入下腔静脉，经股静脉插管引流至膜肺[37-38]。视引流和手术视野情况，必要时把左心房引流管或/和第3吸引管放入右心房，以保证充分引流和良好的手术视野。左心系统不放置任何引流管，可减少气栓的发生。如增加右心房吸引管后，引流仍不充分，可通过调整手术床向患者右侧偏转的角度，维持右心房内血液平面低于三尖瓣隔瓣环即可。在心脏跳动下观察三尖瓣瓣叶的形态、长度、增厚程度、交界融合情况，再用腱索拉钩探查牵拉三尖瓣边缘腱索附着处，观察在受牵拉的状态下，三尖瓣前叶、后叶与隔叶是否可相互对合。根据瓣叶的形态、瓣叶的厚度、交界有无融合，以及各瓣叶之间能否互相对合等，可将心脏术后TR的患者的三尖瓣分为4种病变类型(图2、表2)。根据不同的三尖瓣病变类型，可相应采用不同的成形手术方法。圆形瓣环扩大；瓣叶正常或仅有瓣缘轻度增厚，主体部分仍呈半透明状态；Ⅱ型瓣叶增厚，瓣缘轻度挛缩，瓣叶长度轻度缩短；前后瓣叶与隔叶之间有Ⅲ型瓣叶增厚，瓣缘挛缩，瓣叶长度明显缩短；前后瓣叶之间可裂隙，前后瓣叶与隔叶之间有明显间隙；腱索绝对或相V型瓣叶增厚，瓣缘挛缩甚至钙化，瓣叶缩短；前后瓣叶与隔叶没有合面；前隔及后隔交界融合，三尖雕环由正常的纺以置入人工瓣环为主的传统成形方法。必要时可加用双孔法、人工腱瓣叶补片扩大，加人工瓣环置入、交界切开、乳头肌松解法瓣叶补片扩大，加人工瓣环置入、交界切开、乳头肌松解(1)传统的三尖瓣成形技术：如病变以瓣环扩大为主，瓣叶无明显增厚、缩短，则优先采用传统的三尖瓣成形方法即可获得良好效果。传统的三尖瓣成形手术方法包括：人工瓣环置入、DeVega法、双孔法、瓣叶裂缝合、Kay法、人工腱索置入、三叶草技术等。在表现为退行性病变的患者，常常存在腱索纤细延长或腱索断裂的情况，人工腱索置入是不可或缺的方法。但如瓣叶增厚明显，瓣叶长度及面积不足，前、后叶与隔叶之间存在明显空隙，则传统的成形方法将无法达到理想的成形效果，需采用瓣叶补片扩大的成形方法。对于置入永久性起搏器的患者，在手术中可在近后隔交界处把隔瓣沿垂直于瓣环的方向剪开，把起搏电极置于切开的瓣叶根部，间断缝合瓣叶使起搏电极紧靠瓣环固定。(2)瓣叶补片扩大成形技术：如瓣叶明显增厚、瓣缘挛缩、长度缩短、有效瓣叶面积不足、前后叶之间呈现“八”字形裂隙，往往预示着传统的三尖瓣成形技术将不能取得良好的成形效果，这时需考虑采用瓣叶补片扩大技术。根据瓣膜的实际病变情况，在瓣叶补片扩大的基础上，加用人工瓣环置入等传统方法。根据瓣叶的病变情况如瓣叶缩短的程度，来决定瓣叶补片扩大的范围。如果主要以前叶的长度和面积不足为主，则重点扩大前叶；同样，如果主要以后叶的长度和面积不足为主，则重点扩大后叶；如前、后叶的长度和面积都不足，则前、后叶都要进行补片扩大。以扩大前、后叶为例，具体方法如下[39]:沿三尖瓣前叶和后叶根部的中央向两侧平行瓣环弧形切开，使前、后瓣叶自然下垂，切开的范围以前、后叶的瓣缘与隔叶瓣缘刚好对合为止，最大切开范围不能超过前隔交界和后隔交界。切开的瓣叶与瓣环之间形成一空缺，采用三尖瓣测环器测量这一空缺的大小，所用测环器的大小即为所野),因此，在裁剪补片时，补片的左右径(即长径)要预留足够大。用5-0prolene线切开的部分和隔瓣所对应的瓣环缝置适量的2-0涤纶线F测环器测量补片扩大后的三尖瓣瓣环大小，所重度TR患者麻醉诱导和维持要避免麻醉过深和心肌抑制，注意保持合适的心肌收缩力和相对较快的心率，可酌情给予阿托品(0.3~0.5mg)、氯化钙(0.3~0.5g)或小剂量多巴胺(10~20μg单次或5~10μg·kg¹·min¹微量泵静脉维持)等支持循环。注意重度TR可致药物心脏术后TR的患者，由于病程长，右心功能差，中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)通常不能准确地反映实际的容量负荷和心功能状态，建议麻醉诱导后经颈内静脉心脏术后TR的手术通常可在心脏不停跳状态下进行，麻醉需要采用药物控制心率和心肌收缩力于适当范围以保障手术顺利进行。常用的药物有胺碘酮针剂(150~300mg)和/或中短效β阻滞剂(艾司洛尔100~200mg/次或美托洛尔5~10mg/次),可重复单剂量或微量泵维持用药，目标心率控制在30~50次/min。同时体外循环(cardiopulmonaryby-pass,CPB)可予以NO(10~20体积分数)吸入治疗。此外，外周血管麻痹也是常见的并发症，可在TEE当补充液体，并抗心衰治疗(适当强心、扩血管)。(1)潮气量：单肺通气4~6ml/kg,双肺通气6~8ml/kg;(2)呼吸频率：15~20次/min,可实regurgitation:implicationsoftranscatheterrepair[J].EurJHeartFaHeartJ,2023,44(43):4508-4532.doi:10.1016/j.jacc.2023.08.008.cuspidvalvereplacement[J].EurJCardiothoracSurg,2001,19(1[4]ChoiJW,JangMJ,KimKH,etal.RcSurg,2018,53(4):748-755.doi:10960.doi:10.1016/j.jacc.2017.10.039.[6]Messika-ZeitounD,CandolfiP,DreyfusJ,etal.Managementandoutcomepatientsadmittedwithtricuspidregurgitati021,37(7):1078-1085.doi:10.1016/j.cjca.2020.12.012.[7]ChenZ,KeY,XieX,etalricuspidrepairinredocardiacsurgery[J].HeartLungCirc,2020,29(12):1880-1886.doi:10.1016/j.hlc.2020.05.100.[8]IzumiC,IgaK,KonishiT.ProgressionofisolatedtricuspidrtValveDis,2002,11(3):353-356.doi:10.1016/S1053-2498(01)00424-7[9]IzumiC,MiyakeM,TakahashiS,etal.Progressionofisolatedtsms[J].CircJ,2011,75(12):2902-2907.doi:10.1253/circj.cj-11-0718.[10]HageA,HageF,Joneerrepairofdegenerativemitralregurgitation[J].Anherapeuticoptions[J].CircCardiovascInt[12]MatsunagaA,DuranCM.Progressionoftricredfunctionalischemicmitralregurgitation[J].Circulation,2005,112(9):Suppl-I453.I457doi:10.1161/CIRrdilatation:whichshouldbethecriteriafocSurg,2005,79(1):127-132.doi:10.1016/j.atho[14]CocianniD,StolfoD,PerottoM,etal.Associationoftricuspidregurgit6(7):566-576.doi:10.1161/CIRCIMAGING.122.014988.[15]GattiG,<x>Dell</x><x>'</x><x>Angela</x>L,Morosi[16]HahnRT,ThomasJD,KhaliqueOK,etal.Imagingassessmegurgitationseverity[J].JACCCardiovascImaging,2019,12(3):469-490.doi:elastography[J].EurJHeartFail,2012,14(6):621-627.doi:10.1093/eurjhf/hfs044[18]ColliA,PozzoniP,BerzuiniA,e:increasedliverstiffnessmeasuredbymeansoftrdiology,2010,257(3):872-878.doi:10.1148/uencedbycentralvenouspressure[J].JHepatol,2010,52(2):206-210.doi:10.1016/j.jhep.2009.11.018.ofechocardiographyforassessmentofpulmonaryhypertension:comparisonoftrdegree[J].JThoracDis,2024,16(1):51-64.doi:10.21037/jtd-23-1084.[21]AfilaloJ,Grapsaantoftricuspidregurgitationseverityinpatientswithpulmonaryh[J].CircCardiovascImaging,2015,8(5).doi:10.1[22]RudskiLG,Lai 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