自然流产的预防与治疗

自然流产的预防与治疗

北京大学第三医院生殖中心王海燕自然流产:

（spontaneousabortion）妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g终止妊娠者,15%

1977年WHO定义：妊娠20－22周以前终止，胎儿体重小于500g习惯性流产

:(habitualabortion)经典定义，3次或3次以上自然流产，

0.5－3％复发性流产

:(recurrentspontaneousabortion)近年国际趋势，

2次或2次以上自然流产

5％

病因复杂难以治愈不育症

病因染色体异常母体生殖道异常母体内分泌异常免疫功能异常生殖道感染不明原因：50％3000余例反复自然流产患者进行病因筛查，对其中资料完整的1105例患者的病因分析发现：夫妻染色体异常占1．18％子宫解剖结构异常占10．77％内分泌异常占10．59％生殖道感染占3．53％自身免疫性原因占12．85％同种免疫(即原因不明性)性原因占48．33％血液高凝状态占8．23％早期胎盘位置过低占1．9％其他占2．62％。胚胎染色体异常：Stephenson对420例胚胎染色体核型分析54％正常，46％核型异常早期流产：53%晚期流产：36%数目异常：三倍体最多、其次多倍体、X单体、常染色体单体结构异常：染色体平衡易位、缺失、嵌合体、倒置、重叠040301复发性流产夫妇染色体异常率为3.2%，非流产夫妇0.2％移植前遗传学诊断常见的染色体异常为平衡易位；罗伯逊易位高度偏性X染色体失活：复发性流产夫妇占12－18％，正常占4.7％02夫妇染色体异常母体内分泌失调STEP3STEP2STEP1黄体功能不全：23-60%引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵着床基础体温双相型，但高温相小于11日，或高低温差〈0.3，子宫内膜活检示分泌反应至少落后2日，黄体期孕酮低于15ng/ml2－3个周期黄体检测显示不足，方可纳入诊断促进卵泡发育克罗米芬、HMG促进月经中期LH峰形成监测卵泡成熟时，HCG5000-10000IU肌注黄体功能刺激疗法于基础体温上升后，HCG1000-2000U，隔日肌内注射1次，共5次黄体功能替代疗法自排卵后每日肌内注射黄体酮20mg，共10-14天；达芙通10mgBid琪宁100mgBidMeta分析显示对3次以上的自然流产疗效显著，对月经稀发的复发性流产用HCG疗效显著PCOS：习惯性流产中，多囊卵巢综合症的发生率58%原因：卵子质量和子宫内膜容受性降低56%的患者LH呈高分泌状态高浓度的LH导致卵母细胞第二次减数分裂过早完成、卵母细胞过早成熟，从而影响受精和着床高雄激素高胰岛素血症治疗：控制体重二甲双胍孕期黄体支持

母体内分泌异常高泌乳素血症：早期流产17-25%，反复自然流产30.1%卵子质量下降有学者发现PRL可减少早期人类胎盘HCG的分泌黄体功能不全：黄体细胞存在PRL受体，高PRL抑制颗粒细胞黄素化及类固醇激素免疫因素对PRL与RSA的关系有争议010305020406溴隐停：初始剂量1.25mg，每晚睡前服用，逐渐加量可增加到2.5mg，每日1次或2次，若未达到剂量可进一步增加药物治疗维持有效低剂量妊娠期应用：有争议

母体内分泌异常放免法检测甲功后发现没有关系RSA与甲状腺抗体的存在相关，而此类患者甲状腺功能正常甲状腺自身免疫激活尤其是T细胞甲状腺疾病：50－60年代认为甲低导致流产未经控制的胰岛素依赖型糖尿病自然流产率增加糖尿病：亚临床或控制满意的糖尿病不会导致RSA

母体生殖道的异常子宫畸形自然流产中15－20％与子宫畸形相关单角子宫双角子宫双子宫子宫纵隔纵隔部位内膜发育不良，对甾体激素不敏感48例合并子宫纵隔的RSA宫腔镜手术后足月妊娠率提高Asherman综合症宫腔体积缩小，对甾体激素应答下降宫腔镜下粘连松解宫颈机能不全晚期流产和早产占RSA的8％国内诊断标准：非孕期8号Hagar扩张棒通过宫颈无阻力孕期出现无痛性的宫颈管消失,宫口扩张孕12周正常径线长度>=2.5cm宽度<=3.2cm内径<=0.5cm(B超发现宫颈口开大2.5cm以上,宫颈长度小于2.5cm,内径>=0.5cm)治疗:宫颈环扎术手术干预:占据宫腔的粘模下或肌壁间肌瘤01直径大于5cm的子宫肌瘤02多发性子宫肌瘤03术式:考虑肌瘤的位置和手术医师的技术,防止宫腔粘连04子宫肌瘤与RSA的关系不确定生殖道感染细菌:细菌性阴道病晚期流产及早产发生率升高沙眼衣原体解脲支原体:造成子宫内膜炎或宫颈管炎TORCH检测中仅慢性单纯疱疹病毒可能与RSA更相关50％与免疫功能异常相关自身免疫：抗心磷脂抗体和狼疮抗凝因子抗磷脂抗体综合症：抗心磷脂抗体阳性伴血栓形成或病理妊娠的一组临床征象激活血管内皮和血小板等多种途径导致血栓栓塞，也可损伤滋养叶细胞至少间隔6周以上的2次中度滴度以上抗心磷脂抗体或狼疮抗凝因子阳性阿司匹林：25-75mgqd发现妊娠后至37周监测凝血功能小剂量肝素：发现胎心后5000IUIH每日两次长期应用骨质疏松—补钙阿司匹林联合小剂量肝素治疗效果优于单独阿司匹林或阿司匹林联合强的松免疫防治自身免疫型免疫抑制抗凝疗法强的松--抗心磷脂抗体和或抗ß2-GP1抗体高滴定度阿司匹林—PAGT>78%肝素---D-二聚体>=0.8mg和或APTT升高阿司匹林预防----25mg/DD5-M

治疗----发现妊娠开始

25mg/DPAGT<35%停药低分子肝素预防---5000u/DHD-二聚体<0.4mg

治疗---发现妊娠开始

D-二聚体0.3—0.5mg/l<0.3mg/l停药强的松预防---5mg/D

治疗---发现妊娠开始转阴一个月停药

阿司匹林-----抗心磷脂抗体呈低滴度和/或血小板聚集性增高者强的松------抗心磷脂抗体呈高滴度者低分子肝素---抗心磷脂抗体呈低滴度和单纯高凝状态者阿司匹林+低分子肝素---抗心磷脂抗体呈低滴度和/或血小板聚集性增高和高凝状态者阿司匹林+强的松---抗心磷脂抗体呈高滴度和血小板聚集性增高强的松+低分子肝素---抗心磷脂抗体呈高滴度和高凝状态者阿司匹林+强的松+低分子肝素---抗心磷脂抗体呈高滴度血小板聚集性增高高凝状态者同种免疫型每次免疫淋巴细胞20-30x106间隔3周每疗程2次02鼓励3个月内妊娠04免疫原丈夫和无关第三个体01孕前与孕后各免疫1疗程03封闭性抗体阴性者053241单纯主动免疫主动免疫+阿司匹林+低分子肝素---血小板聚集性增高和高凝状态者主动免疫+阿司匹林—血小板聚集性增高者主动免疫+低分子肝素---高凝状态者诊断与治疗规范化排除其它流产原因0101020304抗磷脂抗体阴性封闭性抗体阴性治疗：主动免疫与被动免疫020304

免疫治疗副作用患者接受治疗后，注射局部（前臂）可能会有色素沉着、瘙痒或硬结，均为正常反应，数月后可自行消失一般说来主动免疫是比较安全的,无明显严重副反应,目前尚无对母体及后代有明显副反应的报道0102

主动免疫治疗成功率国外报道成功率约65%国内妊娠成功率约86.7%

免疫治疗的争议Scott分析丈夫淋巴细胞无关第三个体和免疫球蛋白的效果,发现与安慰剂组无差别011994年美国meta分析提示淋巴细胞免疫治疗有效,对8-10%的夫妇治疗有效02治疗对胎儿无副作用036%的RSA发生副作用04被动免疫免疫球蛋白注射妊娠5周开始－26周5-10周,0.8g/kg/次,每周一次11-20周,0.8g/kg/次,每两