乳腺癌的手术治疗进展

乳腺癌的手术治疗进展乳腺癌的发病率在欧洲、北美、澳大利亚和许多拉丁美洲国家长期居于女性恶性肿瘤的首位，占女性恶肿瘤的20％～30％。中国女性乳腺癌的发病率与世界多数发达国家相比虽然较低，但据最近国内流行病学调查显示，从20世纪末到21世纪初的短短20年里，该病发病率已急速上升，而发病年龄也逐渐年轻化。值得注意的是乳腺癌越来越集中在大城市，其中北京、上海两地女性乳腺癌发病率已接近西方乳腺癌高发国家，而在部分大中型城市，乳腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位。探讨内容解剖分期分型手术类型进展解剖单击此处添加副标题，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。单击添加大标题TNM国际分期法原发肿瘤(T)分期#2022局部淋巴结(N)分期Nx局部淋巴结未扪及No局部淋巴结情况不详(以往已切除)N1同侧腋淋巴结有肿大，可以活动N2同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连N3同侧内乳淋巴结有转移远处转移(M)分期Mx有无远处转移不详Mo无远处转移M1远处转移(包括同侧锁骨上淋巴结转移)临床分期0期TisN0M0I期T1N0M0Ⅱa期T0N1M0TlN1*M0(*N1的预后同N0)T2N0M0Ⅱb期T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T0N2M0TlN2M0T2N2M0T3Nl、2M0Ⅲb期T4，任何N，M0任何T，NlM0Ⅳ期任何T，任何N，M1病理分期病理分期要求对腋底部淋巴结(最少6个)作手术切除检查

PT原发病灶，与TNM分期相同

PN局部淋巴结

PNx有无局部淋巴结转移不详

PN0局部腋淋巴结无转移

PN1同侧腋淋巴结转移，但不融合

PN1a淋巴结内仅切片上可见转移灶，小于0．2cmPN1b肉眼可见转移灶，其中一个大于0．2cm①微小转移灶，大小0．2cm-2cm⑦1—3个淋巴结转移，大小0．2cm-2cm③＞4个淋巴结转移

④转移灶超过淋巴结包膜(小于0．2cm)⑤转移淋巴结超过2cmN2、3同TNM分期乳腺癌的组织学类型分型原则原发癌全部切片观察后，综合判断分型。由于乳腺癌多为混合型癌，几种形态并存时，诊断以其中占优势的成分命名。次要成分可在其后注明。分型标准早期浸润性癌浸润性非特殊型癌非浸润性癌浸润性特殊型癌其它罕见癌非浸润性癌导管内癌癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜．导管内的癌细胞可排列呈实性、筛状、低乳头状或管状，不再分亚型。小叶原位癌发生于小叶内，癌细胞未突破末稍乳管或腺泡基底膜之小叶癌．小叶增大，管、泡增多，明显变粗，充满无极性的癌细胞。管、泡腔及肌上皮细胞消失，癌细胞体积稍大，形状大小较一致，胞浆较丰富，胞核稍大，染色质细致，常较淡染，核分裂相少。早期浸润性癌导管癌早期浸润导管内癌的癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽．向间质浸润，若生芽分支或散入间质者，归浸润型导管癌。小叶癌早期浸润小叶原位癌的癌细胞突破末稍乳管或腺泡壁基底膜，开始向小叶内间质浸润，但仍局限于小叶内，若巳浸至小叶外者，归浸润性小叶癌。浸润性特殊型癌乳头状癌癌实质以有纤维脉管束或无纤维脉管束的乳头结构为主者，可为非浸润性与浸润性乳头状癌．其浸润往往出现于乳头增生的基底部。髓样癌伴大最淋巴细胞浸润癌细胞较大，胞浆丰富、淡嗜碱，胞膜不清，常互相融合，胞核空泡状，核仁明显，分裂相多见。癌细胞密集，常呈片块状分布，偶见乳头状结构或弥漫分布。间质少，癌边界清楚。癌巢周围有厚层淋巴细胞浸润。小管癌(高分化腺癌)癌细胞立方形或柱状，大小相当一致，异型不明显，核分裂相少见。大部分癌细胞形成大小比较规则的单层腺管，散乱浸润于间质中，引起纤维组织反应。腺样囊性癌由基底细胞样细胞形成大小，形状不一的片块或小梁，其中有多少不等、大小较一致的圆形腔隙。腔面及细胞片块周边可见肌上皮细胞。粘液腺癌癌实质中，上皮粘液成分占半量以上。粘液绝大部分在细胞外，形成粘液湖；偶可见在细胞内，呈印戒样细胞。不包括偶见印戒样细胞或灶性粘液瑚的病例。01大汗腺样癌癌细胞大，呈柱状、立方形或楔形，胞浆丰富、嗜酸。颗粒状，有时可见顶浆突起。胞核轻度到中度异型。癌细胞形成小巢、腺泡或小乳头。主，间质常明显分离。应排除其它型癌的大汗腺样变(嗜酸性变)。02鳞状细胞癌癌实质全部为典型的鳞状细胞癌，即可见细胞间桥角化。或及其它型癌发生部分鳞状上皮化生者，不在此例．03乳头派杰氏病乳头或乳晕区表皮内有散在或成巢胞浆谈染的癌细胞。早期癌细胞多位于基底层，尔后可侵至表层。乳腺其它部位皮肤被癌浸润者，不在此例．本型几乎总是件发导管癌或其它浸润性癌。04浸润性非特殊型癌浸润性小叶癌小叶癌明显向小叶外浸润，包括小细胞型浸润癌。癌细胞形态似小叶原位癌．癌细胞常呈单行、线状或围绕导管，似靶环状排列。亦可单个散布于纤维间质中。有时可见残存的小叶原位癌灶。浸润性导管癌导管癌中，浸润性成分不超过癌实质半量者。若超过半量，则以浸润性癌的主要形态命名。硬癌癌细胞排列成细条索，或零散分布，很少形成腺样结构．纤维间质成分占三分之二以上，且致密。231髓样癌癌细胞排列成片块或巢状，密集，可有腺样结构．纤维间质成分少于三分之一，无大量淋巴细胞浸润。单纯癌介于硬癌与髓样癌之间．即癌实质与纤维间质的比例近似；癌细胞主要排列成不规则的条索或小梁；也可有腺样结构。腺癌癌实质中，腺管状结构占半量以上者。癌细胞异型性可朋显，腺管的型状及层次很不规则。其它罕见癌添加标题腺纤维瘤癌变腺纤维瘤的上皮成分部分或全部呈恶性形态，可表现为导管内癌或小叶原位癌，亦可进一步发展为浸润性癌。应排除其它型癌侵犯纤维瘤。添加标题富脂质癌(分泌脂质癌)癌细胞大，胞浆透明或呈泡沫状．脂肪染色呈强阳性。胞核不规则，核仁显著。癌细胞排列方式不定，可伴有导管内癌或小叶原位癌成分。添加标题分泌型(幼年性)癌癌细胞淡染．排列成条索。腺样或巢状，有显著的分泌现象。腺细胞内和腺样腔隙中，有抗淀粉酶的PAS阳性物质。乳头状瘤病癌变乳头状瘤病中。出现灶性癌组织，且两者在形态上有过渡性改变。癌变区常表现为导管内癌。伴化生的癌乳腺癌组织中，有时可见到各种化生性改变，如部分上皮形成鳞状细胞；间质中有骨、软骨形成等．这些肿瘤仍归原来的组织类型．但需要注明化生性成分。乳腺癌手术方式选择#2022根治性乳腺切除术手术包括切除乳腺，胸大肌，胸小肌及腋窝淋巴组织。在1894年Halsted推行了此术式，并成为近一个世纪乳腺癌手术治疗的标准术式。本世纪70年代后，以Fisher为代表的学者们发现，不管局部乳腺手术切除如何彻底，远期存活率无明显改善。据1992年美国国家癌症基本资料记载，此术式由上世纪70年代约占全国乳腺癌术式的50％已降至上世纪80年代的2％，多被乳腺部分切除术和改良根治术所取代。但对较晚期乳腺癌的病人，10年生存率改良根治术却不如根治性乳腺切除术。扩大根治性乳腺切除术手术包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴组织和同侧胸骨旁淋巴组织。1952年Urban和Baker推行。Urben术式可作为此类手术的代表。国内外有人对扩大根治术进行改良，是在Urban手术的基础上保留胸大肌和胸小肌，有人对改良扩大根治术加以改进，仅保留胸大肌，切除胸小肌。在此类手术的疗效问题上争议较多，主张实行者认为此类术式对中心及内象限肿瘤的乳腺癌病人的生存率明显延长。相反的报道也有，认为该术式治疗的所有病人与中心及内象限肿瘤的病人间生存率没有差异。尽管目前仍有少数人应用该术式，但相对而言其损伤大，手术并发症较多，多数学者已放弃使用。改良根治术手术包括切除乳腺，保留胸大肌，切除胸小肌，切除腋窝淋巴组织。1948年Patey提倡(切除胸小肌跟I二式)使用，Auchinclooss进一步改进(保留胸小肌跟I一式)。在Patey术式的基础上Roses进行了改进，其不同点是将胸大肌由肱骨止点处切断，翻起胸大肌切除胸小肌并清扫腋窝，再将胸大肌切断部缝合。由于Patey术式损伤了胸前神经，术后使胸大肌萎缩而名存实亡，一些学者提出了保留胸前神经的改良根治术，很快国内一些人接受了这一术式。这类手术的优点是能达到根治性手术的目的，又保留了胸大肌及其功能；减少了上肢水肿及功能影响；减轻了术区外形上的缺陷；有利于乳房再造。上世纪70年代初美国采用该术式约占24％，至上世纪80年代增至71．6％，而一度成为标准术式，但1988年又降为45．2％，其中一部分病人被乳腺部分切除所取代。全乳腺切除术手术包括切除全乳腺及胸大肌筋膜而不做淋巴清扫。1948年Mcwhirter提出全乳腺切除加放疗与根治性乳腺切除术具有同样的效果。而不加放疗组局部复发率却高于放疗组。但原位导管癌淋巴结转移罕见，适于该术式，一些不宜行乳腺部分切除的病人也可考虑这一术式。部分乳腺切除术#2022此种手术禁忌证：#2022手术应将癌块连同周围1～2cm距离的正常乳腺组织一起切除；不少人强调以墨水标定方法以便立即冰冻切片或石蜡切片验定边缘有无肿瘤。若为阳性，应即再扩大切除范围，直到阴性则止；或清除全部I群淋巴结，如N1b，清除I、Ⅱ群；如受累确切无疑时，不拘个数，清除全部腋窝淋巴结。至于放疗是否常规应用意见不一。Fisher等认为无论腋窝淋巴结阳性与否，腋区补充放疗均有益。而Veronesi等的资料表明全腋淋巴清除后放疗未改善预后且增加了上肢水肿等并发症。当前绝大多数乳腺专家的做法是；各类保留乳腺的局限性手术之后，全乳腺区域照射45～50Gy(每次1．8—2Gy)；腋下只要做了淋巴结清扫，一般不再加照射治疗。至于锁骨上、下，胸骨旁区无确切受累指征，不做常规照射。乳腺癌为全身性疾病，治疗效果及是否局部复发或全身转移与癌的生物学特性，包括临床及病理分期、组织学类型、腋窝淋巴结手术时是否有转移、雌激素受体及her2受体状态有关。治疗效果除手术外还与放疗、化疗、免疫治疗以及三苯氧胺、赫赛订治疗等有关。手术仅是局部治疗，是治疗的手段之一。对I、Ⅱ期乳腺癌国外多采用保留乳腺的局部切除加用其他辅助治疗，许多经验可以借鉴，而目前国内对这些病人采