纵隔肿瘤护理查房

纵隔肿瘤胸外科011了解纵膈的解剖2掌握纵膈肿瘤的临床表现3掌握纵膈肿瘤的围手术期护理掌握纵膈肿瘤切除术后护理措施及并发症的观察查房目标021纵膈肿瘤的临床表现2纵膈肿瘤术后护理措施、并发症观察及处理重点分析内容：护理查房目标汇报病史患者吴英英，女，41岁，因2月10日“发现右后纵膈阴影2月余”收住胸外科。2月8日肺CT：后纵膈良性占位，神经源性肿瘤可能性大，考虑纵膈肿瘤收住入院。既往体质可，无手术史、疾病史。完善各项检查后2月11日在全麻VATS下行纵膈肿瘤切除术，术后病理：右纵膈胶原纤维组织增生伴小区梭形纤维母样细胞增生，术后予胸腔闭式引流（外露30cm在位通畅，咳嗽时水柱波动明显，无气泡逸出，无液体流出）、心电监护、禁食、留置导尿、氧驱动吸氧、止痛、抗感染、化痰止咳及补液支持等治疗。术后第二天2.13自主咳嗽咳痰情况好，胸腔闭式引流引流管流出淡血性液体160ml，医生予拔除胸管，肛门已排气，指导患者流质饮食，疼痛能耐受，护士协助下床活动，生命体征平稳，予改二级护理，停心电监护，改鼻导管吸氧，继续抗感染治疗。2.16术后恢复过程顺利，出院。纵隔的解剖纵隔位于双侧胸腔之间，胸骨后，脊柱前，上为颈部入口，下达膈肌。为了便于诊断和治疗，人为地将它分为上下纵隔（以胸骨角与第4胸椎下缘），下纵隔又分为前中后纵隔四个区域。在这个区域里有心脏及出入心脏的大血管、食管、气管、胸腺、神经及淋巴组织等，所以它是重要生命器官的所在地。纵隔的分区前纵隔上方上纵隔，前方胸骨，后方至心包中纵隔前纵隔到后纵隔之内所有结构后纵隔心包后方所有组织什么是纵隔肿瘤什么是纵膈肿瘤？纵膈丌是器官，而是一个解剖的区域。纵膈里的组细器官多，因而可収生多种多样的肿瘤，即使肿瘤很小也会引起循环、呼吸、消化呾神经系统的功能障碍。儿童纵膈肿瘤的収病率较成人为低，但癌发机会多。约有2/3的病儿早期有咳嗽、低热、呼吸困难等症状，这是呾儿童胸腔容量小有关。有些病儿在胸部X线检查时偶而収现，如果是恶性肿瘤则有贫血呾消瘦现象。収现上述症状应及早就医，医生可由胸部X摄片来确定肿瘤部位大小，通过超声波检查得知肿瘤的性质纵隔肿瘤的好发部位上纵隔前纵隔中纵隔后纵隔胸腺瘤畸胎瘤纤维肉瘤神经源性肿瘤淋巴瘤胸腺瘤支气管囊肿胸导管囊肿胸内甲状腺肿淋巴瘤淋巴瘤脂肪瘤纤维瘤血管瘤X线、CT等影像学检查有助诊断。检查胸闷、胸痛、咳嗽、气短是最常见的症状。体检可有胸骨隆起，颈部或锁骨上淋巴结肿大，局限姓哮鸣音，或出现上腔静脉综合征。X线检查可见纵膈肿块阴影或囊性阴影。CT和核共振检查可见纵膈占位病变。纵膈肿块穿刺活检，细胞学检查以明确诊断。诊断纵隔肿瘤的治疗，一般需要手术治疗。恶性肿瘤在手术后，还要进行必要的放疗和化疗。治疗03感染症状常见症状如下：04压迫症状05特殊症状02神经系统症状01呼吸道症状纵隔肿瘤的临床表现1、呼吸道症状胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时，则疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。1由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状：2如肿瘤侵及膈神经可引起呃逆及膈肌运动麻痹；如肿瘤侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；如交感神经受累，可产生霍纳氏综合症；肋间神经侵蚀时，可产生胸痛或感觉异常。如压迫脊神经引起肢体瘫痪。3霍纳氏综合症：由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。2、神经系统症状3、感染症状：如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时，则出现一系列感染症状。4、压迫症状上腔静脉受压，常见于上纵隔肿瘤，多见于恶性胸腺瘤及淋巴性恶性肿瘤。食管，气管受压，可出现气急或下咽梗阻等症状。5、特殊症状畸胎瘤破入支气管，患者咳出皮脂物及毛发。支气管囊肿破裂与支气管相通，表现有支气管胸膜瘘症状。极少数胸内甲状腺肿瘤的病人，有甲状腺机能亢进症状。胸腺瘤的病人，有时伴有重症肌无力症状。术前准备工作认真接待病人，使尽早熟悉病房环境。做好入院宣教，介绍其他病友的治愈率，使恐惧心理减少。给予安静的休息环境，必要时镇静药物助睡眠。术前一周进行呼吸功能锻炼，以改善肺功能指导并鼓励病人有效咳嗽、咳痰。对于痰液较多病人应予抗感染或雾化治疗。做好口腔护理术前应加强营养，给予高热量、高蛋白、含丰富维生素饮食。协助完善术前检查术后护理措施体位半卧位，予心电监护使用，监测各项生命体征，术后24小时尤其关注血压情况，若血压持续性下降，应考虑是否为出血或循环血量不足。2.保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度，予氧驱动雾化吸氧，指导有效咳嗽咳痰、予定时叩肺，必要时雾化药物化痰。3.胸腔闭式引流管护理：保持胸腔闭式引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管受压、扭曲、打折，保持引流装置的密闭性。观察引流液的量、性状和色，当引流液每小时100-200时（排除术后第一次体位改变），结合生命体征情况来判断是否有活动性出血。4注意输液速度，预防肺水肿，不可输液过快。一般在24h内输液量不可超过1500～2000ml。5.肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡易消化流汁、半流汁，饮食为高蛋白、高热量、丰富维生素以保证营养，提高机体抵抗力，促进切口愈合。鼓励病人早期活动，早期活动可预防坠积性肺炎及静脉血栓形成，常规术后第一天开始，生命体征平稳，扶患者床边活动，或体力好的，可病室外活动3-5分钟，观察病人病情如出现头晕、气促、心动过速、心悸和大量出汗等症状，应立即停止活动。术后第二天，病室外活动5-10分钟左右，以后根据病人情况逐渐增加活动量。7.做好疼痛护理，护士用手轻按手术切口，鼓励病人克服疼痛，一次尽量坚持把痰咳干净，必要时遵医嘱使用止痛药物。8.做好功能锻炼：（1）继续进行呼吸功能训练（2）患侧肢体及肩部关节运动，预防术后术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直及失用性萎缩，病人麻醉清醒后，可指导病人进行臂部轻度活动，每4小时1次，术后第一日开始作肩部运动。9.伤口护理：检查敷料是否干燥，有无渗血情况10.做好心理护理：给予情感支持，关心、同情、体贴病人，动员家属多关注病人，平常，耐心地回答病人所提出的所有问题，以减轻焦虑。010304020506疼痛与手术有关营养失调与术后禁食有关清理呼吸道无效与手术、麻醉、可随时胸部切口疼痛有关部分自理受限与术后限制卧床、管道、疼痛有关焦虑与恐惧与对疾病和手术的恐惧，担心预后有关并发症：1胸腔内活动性出血2肺部感染3重症肌无力4肺不张5心律失常6急性肺水肿7肺栓塞等术后护理问题并发症护理1复张性肺水肿纵隔巨大肿瘤会直接压迫患侧肺组织，由于患侧肺长期受压，导致肺组织缺氧，毛细血管壁因缺血而受损，在肿瘤切除肺复张后，呈现肺血管再灌注损伤，同时有毛细血管通透性增加的因素，使体液极易渗出到肺组织间隙，引起急性肺水肿，如抢救不及时，极易引起死亡。复张性肺水肿常发生于术后4~72h。复张性肺水肿处理立即通知医生并配合抢救。(1)保持呼吸道通畅，正确及时清理呼吸道分泌物，给予有效的氧疗和正压通气，必要时，及时给予气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，保持SaO2持续在95%以上。(2)遵医嘱及时准确使用强心、利尿、扩血管药物，酌情使用激素药物。纠正低氧血症和低血容量，提高血浆胶体渗透压。并发症的护理、重症肌无力危象15%~25%的胸腺瘤患者合并重症肌无力危象，而重症肌无力危象患者30%~50%有胸腺瘤。重症肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重低氧，重者引起急性呼吸衰竭。并发症护理（重症肌无力危象）护理要点：(1)护理要点：慎用镇静、镇痛药物(2)按医嘱正确使用抗胆碱酯酶类药物，慎用肾上腺皮质激素类药物，带气管插管时可经胃管给予吡啶斯的明60mg口服，6~8h1次，对心率慢、分泌物多者适当使用阿托品。(3)保证呼吸道通畅，及时有效地吸痰，严格执行无菌操作原则。同时给予痰细菌培养加药敏试验，根据药敏选用合理抗生素，病情均得到明显缓解，为自主呼吸恢复奠定了良好基础。(4)对机械辅助通气超过3~5天者可考虑及早气管切开，防止喉头水肿，同时也便于呼吸道吸痰。(5)做好患者的心理护理和基础护理，增强早日康复的信心，尽早肠内营养，补充必要的营养要素，同时适时补充血浆和人血白蛋白。并发症护理3、出血纵隔巨大肿瘤病变复杂，肿瘤巨大，手术切除难度较大，解剖创面广泛，易出现渗血、再出血，甚至休克。护理要点：(1)术后严密观察患者的生命体征，尤其注意心率、血压的变化，必要时行有创血压动态监测，记录出入量，纠正低血容量，维持血压在90/60mmHg以上，中心静脉压10~12cmH2O。(2)保持胸腔闭式引流管的有效引流，密切观察并详细记录引流液的色、量、质，如胸腔闭式引流量>100ml/h，且颜色鲜红，提示有出血的可能，应及时报告医生处理。、心功能不全纵隔巨大肿瘤会长期压迫心脏大血管，切除肿瘤后，由于心脏突然解除外在压迫以及神经内分泌系统(常见于胸腺瘤)的功能失衡，极易诱发心脏停搏或心功能衰竭。护理要点：(1)术后严密观察患者的生命体征，尤其注意心率、血压的变化，必要时行有创血压动态监测，记录出入量，纠正低血容量，维持血压在90/60mmHg以上，中心静脉压10~12cmH2O。(2)保持胸腔闭式引流管的有效引流，密切观察并详细记录引流液的色、量、质，如胸腔闭式引流量>100ml/h，且颜色鲜红，提示有出血的可能，应及时报告医生处理。并发症护理上腔静脉综合征因肿瘤压迫引起上腔静脉综合征，术后均消除或缓解。护理要点：(1)体位。麻醉清醒后取半卧位，抬高床头30°~45°，这样有利于上腔静脉回流，防止血栓形成，也使膈肌下降，增加肺通气量。(2)观察尿量和头颈、双上肢水肿情况。控制补液总量及输液速度，适当使用白蛋白和利尿剂。宜采用下肢静脉穿刺输液为主，以免加重上腔静脉回流障碍。(3)监测中心静脉压和动脉压，根据中心静脉压调整输液、输血的速度。并发症护理循证问题纵膈肿瘤为什么会引起重症肌无力胸腺瘤与重症肌无力之间的关系非常密切，故胸腺切除后症状大多能得到改善或缓解，这与切除胸腺组织减少了胸腺素的分泌有关，70%重症肌无力病人有胸腺异常，最常见的是伴明显生发中心的增生性反应。然而，约10%(主要为老年男性)伴发淋巴上皮细胞性胸腺瘤。其相伴的胸腺瘤可能因侵犯其邻近的生命结构而致麻痹。河北省胸科医院胸外科齐科雷安徽医科大学第二附属医院心胸外科沙纪名

切口应选择暴露好，创伤少，兼顾应急措施的需要。有些提倡小切口，虽有创伤小，恢复快之利，但不利暴露常带来众多不便，影响肿瘤广泛完整切除，有时因病变粘连，术中出血等处理困难。

1、前胸切口：主要应用于前纵隔肿瘤，若需要时延长切口横断胸骨。

2、胸后外侧切口：应用较多，暴露好，最适合纵隔肿瘤。

3、前胸横切口：根据病变，多取第2~4肋间切口。往往应用前纵隔较大病变波及双侧胸腔。

4、胸骨正中切口：正中锯开胸骨，充分暴露前纵隔，由适合前上纵隔肿瘤或双侧前纵隔肿瘤。5、颈切口：多为横切口，多应用于胸骨后甲状腺肿瘤，若暴露与手术有难度，而后补加胸骨正中劈开或部分劈开，此切口也可用于较小的胸腺瘤。常采用胸骨正中切口胸腺摘除及纵膈脂肪清除术，其优点是视野较大，易于摘除胸腺(包括异位胸腺)。传统手术多采用正中切口，此术式缺点是创伤大、康复慢，优点是术中显露好，故目前只用于部分