第九章 急性中毒课件

第九章急性中毒小辉2012/01/15第九章急性中毒2.急性左心衰竭的急症处理(1)体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂。(2)吸氧：给予高流量鼻导管30%~50%乙醇湿化吸氧4~8L/min,对病情危重者应给予面罩呼吸机持续加压给氧（CPAP）或双水平气道正压(BiPAP)给氧。(3)建立静脉通道并留取各种常规检查的血标本。(4)镇静：吗啡3~5mg静脉注射，3分钟内注射完，必要时15分钟后可重复一次。对于高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制、心动过缓和房室传导阻滞者应慎用或禁用。(5)利尿剂：呋塞米20~40mg静脉注射，于2min内静脉推注完成，4小时后可重复一次。对急性心肌梗死并发急性左心衰竭患者要慎重利尿，快速利尿可能导致低血压。第九章急性中毒(6)血管扩张剂：①硝普钠15~20μg/min开始静脉滴入，每5~10min增加5~10μg/min，如有低血压，可与多巴酚丁胺合用。②硝酸甘油舌下含服0.3~0.5mg,5~10分钟后可重复，亦可硝酸甘油静脉滴注，起始剂量为10μg/min，每10分钟调整一次，每次增加5~10μg。血管扩张剂的应用目标为收缩压在100mmHg左右。(7)氨茶碱:常用剂量为0.25g用5%葡萄糖注射液稀释后静脉推注，10分钟内静脉推注完成，或0.5g氨茶碱溶于5%葡萄糖溶液100~200mL静脉滴注。(8)正性肌力药：洋地黄类药物适用于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴有左心衰竭的患者，主要作用是控制心室率，而对肺水肿的治疗作用次之。常选用毛花苷C，首剂可给0.4~0.6mg加入5%葡萄糖注射液20ml缓慢静注，必要时2~4小时重复0.2~0.4mg，当日总量<0.8mg。但对于心肌梗死患者发病24小时内尽可能不用洋地黄制剂，重度二尖瓣狭窄伴窦性心律的急性肺水肿患者忌用洋地黄。顽固性心力衰竭患者可给予非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、米力农等。(9)其他疗法：糖皮质激素、主动脉内球囊反搏术（IABP）等，对其诱因及基本病因进行治疗。急性左心衰竭诊疗流程如图9-2。小辉2012/01/15第九章急性中毒三、高血压急症

小辉2012/01/15第九章急性中毒

（一）重点

1.基本概念

2.病理生理

3.常见的高血压急症临床类型

4.临床表现

5.诊断要点

6.治疗原则小辉2012/01/15第九章急性中毒1.基本概念高血压急症是指在原发性高血压或继发性高血压的疾病发展过程中，短时间内血压显著升高，通常舒张压>120mmHg和（或）收缩压>200mmHg，同时伴有严重的进行性的靶器官损害和功能障碍，严重威胁生命，需立即住院和给予静脉药物降压治疗。小辉2012/01/15第九章急性中毒

2.病理生理高血压急症的病理生理改变以血压迅速显著升高，小动脉痉挛、坏死，继发性靶器官组织损伤为主要特点；当平均动脉压大于180mmHg时，正常的脑血管血压自动调节机制被破坏，原先收缩的脑血管由于不能承受过高的压力而突然扩张，脑血管过度灌注，脑血流量过多，液体从血管渗出，导致脑水肿和颅内高压，产生高血压脑病。第九章急性中毒

3.常见的高血压急症临床类型①高血压脑病②急进性/恶性高血压③高血压合并急性严重脑血管病、急性左心衰、急性冠脉综合征、严重肾功能衰竭④急性主动脉夹层⑤嗜铬细胞瘤高血压危象等小辉2012/01/15第九章急性中毒4.临床表现①血压显著升高，通常收缩压>200mmHg，舒张压>120mmHg；②交感神经兴奋；心、脑、肾、眼等靶器官临床表现。5.诊断要点点①血压显著升高，通常收缩压>200mmHg，舒张压>120mmHg；

②伴有危及生命的严重的进行的靶器官损害和功能障碍。第九章急性中毒急性呼吸困难肺部啰音急性肺水肿处理坐位或半坐位、给氧、静脉通路、利尿可舌下含服硝酸甘油或静脉注射吗啡给氧不充分面罩给氧、气管插管、正压通气利尿反应好气管插管、有条件置入肺动脉导管ECG示心肌缺血、AMI处理急性冠脉缺血事件充分给氧利尿反应不佳考虑：更积极利尿、减轻后负荷静脉正性肌力药物、肺动脉导管植入反应好反应不佳气管插管心律失常急性持续室速、室上速心动过缓，心脏传导阻滞一过性心律失常ECHO、Holter、激发试验非心源性水肿（PCWP正常）ECHO相应处理（手术、药物）ARDS?处理ARDS病因明确心肌病变瓣膜杂音急性左心衰竭诊疗流程图第九章急性中毒（1）一般治疗收住监护病房，严密监测生命体征，吸氧，休息，建立静脉通道，快速病情评估，制定个体化治疗方案小辉2012/01/15第九章急性中毒（2）降压治疗①迅速开展降压治疗，通常选用静脉降压药。②降压目标（2005年中国高血压防治指南建议）：第一个目标是在1小时内使平均动脉压迅速下降但不超过25%。第二个目标是在以后的2-6小时内将血压降至160/100mmHg，第三个目标是在以后的24-48小时逐步降低血压到正常水平。以上目标不适合于急性脑血管病和主动脉夹层，其血压控制另有要求。③根据不同临床类型选择合适的降压药。小辉2012/01/15第九章急性中毒（3）保护靶器官：防治脑水肿，改善心功能等，避免使用加重靶器官损害的药物。（4）对症治疗：镇痛止疼，控制抽搐，维持水电解质、酸碱平衡，防治并发症等。（5）病因治疗。第九章急性中毒（二）难点1.高血压急症常用静脉降压药及其特点（1）硝普钠：为强有力的血管扩张剂，能同时扩张动脉和静脉，降压作用迅速，静脉滴注都立刻发挥降压效应，停药后作用在3-5分钟内消失，适用于各种高血压急症。（2）尼卡地平：为二氢砒啶类钙通道阻滞剂，具有较强降压作用，主要扩张动脉，降低心脏后负荷，对椎动脉、心脏、冠状动脉、肾动脉和末梢小动脉的选择性远高于心肌，在降低血压的同时，能改善脑、心脏、肾的供血。研究显示静脉应用尼卡地平与硝普钠相比降压效果相似，但尼卡地平能够有效保护靶器官，血压控制过程平稳，安全性高，副作用少，已成为急诊科处理高血压急症的一线药物，适用于各种高血压急症。(3)硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉，静脉滴注可使血压较快下降，降血压同时改善心肌供血，多用于各种高血压合并冠心病。(4)拉贝洛尔：对α和β受体均有阻断作用，能降低血压，减慢心率，减少心输出量，减少外周血管阻力，降低心肌耗氧量，适用于嗜铬细胞瘤高血压危象，高血压合并冠心病。（5）乌拉地尔：为选择性α受体阻滞药，具有外周和中枢双重降压作用，起效快，效果显著，不影响心率，对嗜铬细胞瘤高血压危象有特效。第九章急性中毒2.不同高血压急症的处理特点（1）高血压脑病：治疗上主要是积极降低低血压，恢复脑血流的自动调节，但应避免高血压骤降引起的脑缺血，降压药可以选择应用尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔；加用脱水剂（甘露醇、呋塞米）降颅压，减轻脑水肿；加强脑细胞的保护，避免使用影响神经系统的药物，以免干扰临床判断。（2）恶性高血压：降压药的选择根据具体情况而定：单侧肾动脉狭窄时，肾素血管紧张素系统（RAS系统）激活是主要机制，血管紧张素抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是主要用药；慢性肾病伴肾衰竭、高血压、水肿时，尼卡地平，袢利尿剂是主要用药；肾衰竭严重时，应进行血液透析治疗。（3）高血压合并急性脑卒中：急性脑卒中患者首先是脱水降颅压治疗，不主张积极降血压治疗，一般认为脑出血当收缩压≥200mmHg或舒张压≥110汞柱时，在脱水降颅压治疗同时应慎重平稳降血压治疗，脑梗死当收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg时，应慎重平稳降血压治疗，首期降压目标降低幅度不超过发作时血压的10%~15%逐渐减慢平稳降压至160/100mmHg中等水平；降压药可选择尼卡地平、拉贝洛尔、ACEI、利尿药等。（4）高血压合并急性左心衰竭：首选硝普钠静脉滴注，联合应用快速起效的袢利尿剂静脉推注，降低心脏前、后负荷，减轻肺水肿；静脉应用吗啡可以减轻前负荷、缓解缺氧，消除恐惧；伴快速房颤者可加用静脉应用洋地黄制剂减慢心室率。第九章急性中毒5）高血压合并急性冠状综合征：静脉应用硝酸甘油是首选，可以联合应用卡尼地平、拉贝洛尔，尼卡地平能增加冠脉供血，发挥降压和保护心脏的双重效果。拉贝洛尔。能同时阻断α受体和β受体，在降压同时能减少心肌耗氧量。（6）急性主动脉夹层：治疗主要是积极迅速降低血压，和控制心率，绝对卧床休息一般要求在30分钟内将血压降至（100~110）/（607~0）mmHg，心率控制在60次/分左右，准备手术治疗；降压药可选择联合应用硝普钠和β受体阻滞剂静脉滴注，或拉贝洛尔静脉滴注；疼痛剧烈者加用镇痛、麻醉药（如吗啡、哌替啶等）。（7）嗜铬细胞瘤高血压危象：降压治疗首选α受体阻滞剂，同时联合应用β受体阻滞剂，可选药物乌拉地尔，酚妥拉明，与β受体阻滞剂合用，或单独使用拉贝洛尔，尽快将血压降至140/90mmHg安全水平。第九章急性中毒高血压危象抢救流程需紧急降压治疗（血压200-270/120-160mmHg)

1.吸氧：保持血氧饱和度95%以上

2.呋塞米：20-40mg静脉注射

3.硝酸甘油：0.5mg舌下含服或5μg/min静脉注射

4.硝普钠：50-400μg/min静脉注射

5.酚妥拉明：0.2-0.5mg/min静脉注射各种高血压急症的降压目标高血压脑病：降至160-180/100-110mmHg给药开始一小时内DBP降至20%-25%但不能>50%脑出血：在6-12h内降压幅度<25，慎用血管扩张剂高血压性急性左心衰：血压<140/90mmHg急性主动脉夹层：收缩压降至110-120mmHg脑梗死：血压>200/300mmHg,一般不积极降压，2h内血压幅度<25%，舒张压<120mmHg恶性高血压：血压降到160/100mmHg子癎：使舒张压降至90-100mmHg嗜铬细胞瘤：血压<140/90mmHg紧急处理高血压危象抢救流程第九章急性中毒四、严重心率失常（一）重点严重心律失常按心室率快慢分为严重快速性心律失常和严重缓慢心律失常，常见的严重快速性心律失常包括室性心动过速、尖端扭转性室性心动过速、心室扑动、心室颤动、阵发性室上性心动过速、快速心房颤动等；常见的严重缓慢性心律失常包括严重窦性停搏、病窦综合征、严重房室传导阻滞等。室性心动过速（简称室速）常见病因：严重的室速多伴器质性心脏病，常见于冠心病、扩张型和肥厚型心肌病、心瓣膜病等；其他常见病因包括电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征等。临床表现：持续性室速（每次发作持续时间超过30秒，需药物或电复律方能终止）常伴随明显血流动力学障碍，可出现低血压、头晕、黑蒙、晕厥、心绞痛、休克等，严重者可发展为心室颤动二心脏暂停。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉⑶急诊处理：

①直流电复律终止室速：伴有严重血流动力学障碍时，应立即采用同步直流电复律。

②药物治疗终止室速：胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速作为首选，在合并严重心动功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低。

③病因治疗，预防复发。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉2.尖端扭转性室性心动过速小辉2012/01/15第九章急性中毒⑴：常见病因

常发生于各种原因所导致的QT间期延长者，QT间期延长的原因有先天性（遗传性）和获得性（严重低钾血症和第镁血症、长期应用ⅠA类和Ⅲ类心律失常药、严重颅内病变、严重心动过缓等）。第九章急性中毒小辉(2)临床表现

尖端扭转性室性心动过速呈自限性发作，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，可以使恢复窦律，也可能进展为心室颤动而猝死，心尖扭转性室性心动过速持续时间较长者可发生心源性晕厥或阿-斯综合征。第九章急性中毒小辉⑶急诊处理

①先天性QT间期延长者导致心尖端扭转性室速：由于交感活性增高而触发，使用大剂量Β受体阻滞剂最有效。

②获得性QT间期延长者倒是心尖端扭转性室速：静脉注射氯化钾、硫酸镁制剂，纠正低钾和低镁血症；Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药可使QT间期延长，不宜使用；对基础心室率明显缓慢者，可用异丙肾上腺素、阿托品等提高心率，缩短QT间期，也可使用起搏治疗。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉3.心室扑动、心室颤动小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉⑴常见病因：心室扑动、心室颤动为致命性心律失常，常见病因有缺血性心脏病、心肌病、严重心力衰竭、严重缺氧、QT间期延长尖端扭转性室速、预激综合征合并极快心率房颤、电击伤等。⑵临场表现：表现为心脏骤停，意识丧失，抽搐，呼吸停止，心音消失，脉搏触不到，血压测不到。⑶急诊处理：详见心肺脑复苏。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉4.阵发性室上性心动过速⑴：常见病因：患者无器质性心脏病。常见机制：①房室结内存在双路径，可引起房室结内性心动过速；②房室旁路参与的房室折返性心动过速。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉⑵：临床表现：发作时患者突感心悸、心前区不适、焦虑不安、咽喉部堵塞，心动过速呈突发突止特点，持续时间长短不一，如果发作时间较长或心率过快者，可有血流动力学改变，出现血压下降、头晕、黑蒙、晕厥、胸闷、心绞痛和心力衰竭等，听诊心率、150-250次/分，心律绝对规则。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉⑶急诊处理

心电监护，生命体征监测，根据患者情况选择以下终止室上速发作的方法：①刺激迷走神经②静脉用药；常用药物有腺苷、维拉帕米、普罗帕酮；③食管心房调搏：常能有效中止阵发性室上速发作；④直流电复律：当患者出现血流动力学不稳定时，应立即采用直流电复律。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉5.心房颤动（简称房颤）⑴常见病因

房颤常发生于有器质性疾病者，如冠心病、高血压、风湿性心脏病、心肌病、肺源性心脏病、病窦综合征、甲状腺功能亢进等。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉⑵临场表现

快速房颤多有心悸、心前区不适，心室率较快、持续时间较长者可诱发心绞痛、心力衰竭。房颤听诊特点，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心率大于脉率（短绌脉）。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉⑷急诊处理

①吸氧、监护、建立静脉通道。②减慢心室率：最初的治疗目标是减慢快速的心室率。稳定血流动力学，心功能较好时常选用β受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂，心功能较差时常选用洋地黄，必要时β受体阻滞剂和洋地黄两者合用。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉③药物复律、电复律：有严重血流动力学改变（血压下降、急性心力衰竭）时，应紧急电复律；血流动力学稳定、有转复适应症者可施行药物复律和择期电复律，常用药物胺碘酮，150mg稀释后缓慢静脉推注，再以0.5-1mg/min静脉滴注，可以重复150mg静脉推注。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉④预激综合征伴房颤，如果旁路前传不应期很短，心室率可极快，可以导致室颤，加快旁路传导的药物如洋地黄、维拉帕米等禁用，首选电复律，可用胺碘酮。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉6.严重缓慢性心律失常

常见的严重缓慢性心律失常包括严重窦性停搏、严重病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞等。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉⑴常见病因

常见病因有窦房结及其周围组织的退行性病变、冠心病、心肌炎、心肌病等。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉⑵临床表现

由于严重心动过缓，会引起明显的脑供血不足症状，如头晕、黑蒙、晕厥、抽搐等，窦性停搏2秒以上可出现黑蒙，窦性停搏5秒以上可出现晕厥，窦性停搏10秒以上可出现阿-斯综合征；有时在严重缓慢性心律失常基础上，会发生阵发性快速性心律失常，如房速、房扑、房颤、室速、室颤等，出现相应的阵发性心悸、胸闷、猝死等临床表现。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉⑶急诊处理

严重的缓慢性致命性心律失常，危及生命，需要紧急处理，尽快给予起搏治疗（永久起搏或临时起搏），药物治疗可选用阿托品、异丙肾上腺素，提高心率；急性缓慢性致命性心律失常，通常见于急性心肌炎，急性心肌梗死，积极治疗原发病亦很重要。小辉2012/01/15第九章急性中毒小辉1.宽QRS心动过速的鉴别

宽QRS心动过速可为室速，亦可为室上速伴束支传导阻滞、室内差异性传导、预激综合征等，心电图表现非常相似，应注意鉴别：㈡难点小辉201