第二十二章 分娩期课件

第二十二章分娩期第二十二章分娩期并发症

第二十二章分娩期第一节产后出血

PostpartumHemorrhage

第二十二章分娩期并发症

第二十二章分娩期3产后出血产后出血(postpartumhemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2％～3％因估计失血量偏少实际发病率更高产后出血第二十二章分娩期4产后出血病因子宫收缩乏力75%凝血功能障碍5%胎盘因素15%软产道裂伤5%产后出血第二十二章分娩期5子宫收缩乏力（UterineAtony）是产后出血最常见的原因全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧；合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病宫腔感染等可引起子宫肌纤维水肿、渗血

子宫因素：！多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；剖宫产史、肌瘤剔除术后、多次分娩；子宫畸形药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血

！第二十二章分娩期6完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血产后出血第二十二章分娩期7双胎单胎盘胎儿胎儿胎盘宫颈脐带脐带阴道子宫肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤内膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤带蒂内膜下肌瘤子宫畸形产后出血第二十二章分娩期8胎盘因素胎盘滞留(retainedplacenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连(placentaaccreta)或胎盘植入(placentaincreta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入。可分为部分性和完全性。胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血第二十二章分娩期9胎盘因素

胎盘植入（完全型）胎盘粘连胎盘植入（不完全型）产后出血第二十二章分娩期10软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强产后出血第二十二章分娩期11凝血功能障碍(coagulationdefects)原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血产后出血第二十二章分娩期12临床表现胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现产后出血第二十二章分娩期13临床表现阴道多量流血胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍产后出血第二十二章分娩期14临床表现休克症状出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期产后出血第二十二章分娩期15

诊断（测量失血量）

称重法测量失血量失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)产后出血第二十二章分娩期16容积法测量失血量产后出血用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。第二十二章分娩期17面积法测量失血量产后出血接血纱布单层(干)每10CM×10CM为10ml(为粗略估计)。第二十二章分娩期18根据失血性休克程度估计失血量休克指数=脉率/收缩压

对产后未作失血量收集的产妇或外院转诊者，应用休克指数估计失血量抢救休克(为粗略估计)。产后出血第二十二章分娩期19

指数=0.5为血容量正常

指数=1，

丢失血量10%-30%（500-1500ML）

指数=1.5，

丢失血量30%-50%（1500-2500ML）

指数=2，

丢失血量50%-70%（2500-3500ML）

产后出血第二十二章分娩期20产后出血原因的诊断子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止产后出血第二十二章分娩期21产后出血原因的诊断胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留产后出血第二十二章分娩期22产后出血原因的诊断软产道裂伤：宫颈裂伤（常发生在3点与9点处）阴道、会阴裂伤分为4度I度II度III度IV度产后出血第二十二章分娩期23产后出血原因的诊断凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断产后出血第二十二章分娩期24处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染产后出血第二十二章分娩期25处理（子宫收缩乏力）按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫产后出血第二十二章分娩期26按摩子宫腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫产后出血第二十二章分娩期27应用宫缩剂缩宫素(oxytocin)：

10U加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，或宫体注射。麦角新碱：0.2-0.4mg肌注或静脉快速滴注心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：米索前列醇含化；卡前列甲酯栓上阴道；地诺前列酮宫体注射。产后出血第二十二章分娩期28宫腔纱布填塞产后出血经消毒后，助手在腹部固定宫底，术者持卵圆钳将6-8cm宽、1.5-2m长的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始自内而外填塞，应塞紧。填塞后一般不再出血，产妇经抗休克处理后，情况可逐渐改善。24小时后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂，并给予抗生素预防感染。第二十二章分娩期29产后出血第二十二章分娩期30宫腔内水囊纱布垫压迫止血法将制备插有导尿管的水囊与小布垫一次性送入宫腔内，然后自导尿管注入温生理盐水100—300ml，逐渐增加到止血为止。取出时先放出水囊内液体，即可迅速取出。更易行，阴道操作少，减少感染机会，止血迅速。产后出血第二十二章分娩期31子宫动脉结扎消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在阴道部宫颈两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm处，结扎子宫动脉上行支；若无效，则应迅速开腹，结扎子宫动脉。产后出血第二十二章分娩期32子宫动脉结扎产后出血第二十二章分娩期33髂内动脉结扎术产后出血第二十二章分娩期34子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵（约250粒）导管产后出血第二十二章分娩期35产后出血第二十二章分娩期36B-lynch子宫缝合术此术是一种新的控制产后出血的外科手术缝扎方法，更简单易行，有可能避免子宫切除。有利于保留生育功能，在子宫前后壁缝扎加压子宫制止出血，术后并发症较少。产后出血第二十二章分娩期37B-lynch子宫缝合术产后出血第二十二章分娩期38子宫切除子宫全切子宫次切产后出血第二十二章分娩期39处理（胎盘因素）胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术产后出血第二十二章分娩期40手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20units产后出血第二十二章分娩期41处理（软产道损伤）应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流产后出血第二十二章分娩期42处理（凝血功能障碍）尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理产后出血第二十二章分娩期43处理（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染产后出血第二十二章分娩期44预测产后出血第二十二章分娩期45预防产后出血

重视产前保健：做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠积极治疗妊娠合并症；计划生育正确处理产程：第一产程密切观察产妇情况第二产程正确掌握侧切适应症及手术时机，避免软产道裂伤正确处理第三产程，准确测量产后出血量，应用宫缩剂、按摩乳头加强产后观察：检查胎盘、胎膜、软产道严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况，产后在产房至少观察2小时第二十二章分娩期第二节子宫破裂

RuptureofUterus第二十二章分娩期并发症

第二十二章分娩期47子宫破裂（RuptureofUterus）子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症国外报道其发生率为0.08%～0.005%子宫破裂第二十二章分娩期48病因梗阻性难产

是子宫破裂最常见的原因骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄子宫破裂第二十二章分娩期49病因瘢痕子宫

剖宫产或子宫肌瘤剔除术；子宫穿孔修补术子宫肌壁留有瘢痕宫腔内压力增高可使瘢痕破裂子宫破裂第二十二章分娩期50病因子宫收缩药物使用不当

分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素分娩前使用前列腺素栓剂导致子宫收缩过强造成子宫破裂高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂子宫破裂第二十二章分娩期51病因产科手术损伤

-宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术

-毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂

-强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂

子宫破裂第二十二章分娩期52分类按原因分自然破裂及损伤性破裂按部位分子宫体部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂子宫破裂第二十二章分娩期53临床表现（先兆子宫破裂）先兆子宫破裂的四大主要表现：子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率异常血尿子宫破裂第二十二章分娩期54病理缩复环因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologicretractionring)子宫破裂第二十二章分娩期55临床表现（子宫破裂）不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛若累及子宫血管可导致急性大出血、阔韧带血肿子宫破裂第二十二章分娩期56临床表现（子宫破裂）完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数血压下降休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高，开大的宫颈口缩小子宫破裂第二十二章分娩期57诊断子宫切口瘢痕破裂诊断有困难前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血胎心改变、胎先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系子宫破裂第二十二章分娩期58鉴别诊断胎盘早剥

妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型