小肠疾病病人的护理医学

第十八章

小肠疾病病人的护理王芳昭第一节解剖和生理概要【解剖】小肠：始于幽门，下接盲肠，约5~7m分段：十二指肠（C形，25cm，十二指肠空肠悬韧带）

（球部，横部，降部，升部）空肠（2/5）回肠（3/5）小肠壁：粘膜，粘膜下，肌层，浆膜层A：肠系膜上动脉V：与动脉类似，集合形成肠系膜上静脉并汇合脾静脉形成门静脉干血液供应：粘膜绒毛中间的乳糜管→肠系膜根部淋巴结→肠系膜上淋巴结，腹腔淋巴结→乳糜池淋巴回流：交感神经—抑制肠蠕动，抑制肠腺分泌迷走神经—促进肠蠕动，增加肠腺分泌神经支配：【生理】消化，吸收：肠液呈碱性，可激活胰液中的酶原，促进蛋白质的消化。分泌入小肠的胰液胆汁及肠上皮细胞含有多种消化酶，可将食物分解为可吸收的单糖，氨基酸，脂肪酸等。可吸收水，无机盐，维生素，胆固醇，胃肠道分泌液及脱落的胃肠道上皮细胞的成分在内的大量的内源性物质。8L分泌胃肠激素：促胰液素，高血糖素，生长抑素，抑胃肽，胃动素，缩胆囊素等，调节消化液的分泌和排出免疫：肠固有层浆细胞分泌免疫球蛋白（IgA）肠内抗原物质刺激，肠淋巴组织产生以抗体介导为主的免疫防御反应PART01第二节肠梗阻

（Intestinalobstruction）【概述】肠内容物不能正常运行，致通过障碍，称为肠梗阻。是外科常见的急腹症之一。【病因与分类】按梗阻发生原因可分：1、机械性—各种机械性原因导致肠腔缩窄，肠内容物不能通过。肠腔堵塞、肠管外受压、肠壁病变等致肠腔窄小（最多见）。2、动力性—无器质狭窄，为神经反射或腹腔内毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱（少见）。分：麻痹性—运动减弱（急性弥漫性腹膜炎，低钾血症，外科腹部手术）痉挛性—运动增强（尿毒症，重金属中毒）3、血运性—肠管局部血供障碍所致。如肠系膜血栓形成、栓塞和血管受压（少见）。【病因与分类】按肠壁血运有无障碍：①单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受损，而无血运障碍②绞窄性肠梗阻：伴有肠管血运障碍的肠梗阻按梗阻的部位分：

①高位性（空肠上段）

②低位性（回肠末端和结肠）按梗阻的程度分：

①完全性②不完全性按梗阻发展速度分：

①急性②慢性闭袢性肠梗阻：指一段肠管两端均受压且不通畅者，易发生肠坏死和穿孔。【几种常见机械性肠梗阻的临床特点】粘连性肠梗阻—占20％～40%，腹部手术后，可为完全必和不完全性，很少绞窄。预防为主肠扭转—多发生在小肠（青壮）与饱餐后剧烈运动有关，有典型梗阻表现及X线特征。其次为乙状结肠（老年人），多为便秘所致，除梗阻表现外，X线可见尖端呈“鸟嘴”状阴影。粘连性肠梗阻肠扭转肠套叠—分回结肠型、小肠型、结肠型，前者多见，多见于2岁以下幼儿常可在短期内导肠坏死。表现为：剧烈腹痛、腹部腊肠样包块、果酱样粘液血便，检查指套有粘液血便。处理同上述。肠蛔虫堵塞—多见于农村儿童，经常腹痛史，若驱虫不当常引起梗阻，除梗阻征外，可扪及条索状团块。处理同上述。肠套叠和蛔虫性肠梗阻【病理生理】01局部：克服阻力上段肠蠕动增强→肠腔上段扩02张，大量积气积液→肠管膨胀→影响肠03壁微循环，抑制肠液吸收，加剧气液的04聚集→肠壁压力升高→静脉回流受阻，05肠壁肿胀充血，呈暗红色，出现散在出06血点，腹腔肠腔有血性渗出液→动脉血功07受阻，肠壁失去活力，腹腔内出现带有粪08臭的渗出物肠管坏死，破溃穿孔，【病理生理】全身水电解质，酸碱平衡失调细菌繁殖和毒素吸收吸收和循环功能障碍【病理生理】

梗阻→内容物积聚→肠腔扩大→血运障碍→缺血坏死→肠管破

↓↓↓↓↓不能进食肠壁变簿↓肠内细内容物呕吐吸收障碍↓菌游出漏出

↓↓↓摄入少排出多←←渗液增多←肠壁充←←弥漫性腹膜炎

↓↓血水肿↓↓水电紊乱↓低血容量性休克←失水酸中毒←感染性休克←毒素入血【临床表现】单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。症状：单纯性-为阵发性绞痛；绞窄性-腹痛间歇期缩短为持续性剧烈腹痛；麻痹性-为持续性胀痛。腹痛：初为反射性，后为溢出性；高位-呕吐早而频，多为胃十二指肠内容物及胆汁；低位-呕吐迟,次数少,大量粪水样物质；结肠梗阻-为闭袢，无呕吐或呕吐轻。麻痹性肠梗阻-溢出性绞窄性肠梗阻-血性或棕褐色呕吐：【临床表现】3、腹胀：高位-由于呕吐频繁，腹胀不明显；低位-腹胀明显。闭袢性-腹胀不对称麻痹性-均匀性全腹胀4、肛门停止排便排气：完全性梗阻多见；早期高位梗阻-可有少量排气排便；绞窄性-排血性粘液便【临床表现】体征：腹部体征：视诊：可见腹部膨隆、肠型、异常蠕动波，扭转时不对称腹胀，麻痹性腹胀均匀触诊：①单纯性-腹壁软，轻压痛，无腹膜刺激征②绞窄性-腹肌紧张、压痛、反跳痛，痛性包块。③蛔虫性肠梗阻-可触到条索状物。【临床表现】叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，可有移动性浊音。麻痹性肠梗阻全腹成鼓音听诊：①机械性-绞痛时肠呜音亢进，并有气过水音和金属音。②麻痹性-肠呜音减弱或消失。直肠指检：指套染血（肠套叠）、触及肿块（直肠肿瘤）。全身变化：脱水征：皮肤弹性差，眼窝凹陷；②感染征：脉细速，血压下降；③严重休克单击此处可添加副标题实验室：肠梗阻出现脱水，血液浓缩时Hb及血细胞比容增高、尿比重高。肠绞窄可有WBC，N增高。血气分析，血清电解质，血尿素氮，肌酐检查异常。呕吐物和粪便检查见大量红细胞，潜血实验（+）提示肠管血运障碍X线：梗阻4～6小时后，立位平片可见多数气液平面和胀气的肠袢，空肠胀气时，空肠粘膜的环形皱襞可显示为“鱼肋刺”状阴影。蛔虫堵塞可见肠腔内成团的蛔虫体阴影，肠扭转时可见孤立，突出的胀大肠腔。【辅助检查】急性肠梗阻X线表现【诊断要点】添加标题添加标题添加标题X线征象，实验室检查腹部检查与肛门指检；根据四大症状；【治疗原则】原则：解除梗阻，纠正全身生理紊乱（一）非手术：1、禁食，胃肠减压2、补液：纠正水电解质及酸碱失衡3、防治感染—应用抗菌素4、病因治疗：动力性—促肠蠕动，针刺疗法，腹部按摩、痉挛性—解痉、蛔虫性驱虫、粪块性润肠通便，肠套叠—低压灌肠治疗5、支持治疗：禁食状态下，提供所需营养物质，必要时输入血浆，全血或血浆代用品。【治疗原则】手术：适于绞窄性、肿瘤、先天畸形及非手术无效者根据病因不同选：粘连松解、肠切开取出异物，扭转或套叠复位、短路术、肠切除吻合和肠造口术等。护理【护理评佑】术前评估健康史：年龄、既往如手术、腹膜炎、肿瘤）、诱因（饮食、活动）等身心状况：局部（四大表现）、全身（脱水、感染、休克）、辅助检查。心理社会支持状况术后评估手术情况2、生命体征腹部情况4、术后恢复情况（切口、引流、腹腔脓肿、肠漏）【护理诊断/问题】【护理目标】体液不足维持水电酸碱平衡，纠正休克疼痛减轻腹痛舒体温增高维持正常体温潜在并发症预防和及时发现并发症(吸入肺炎、腹腔感染肠瘘、肠粘连）【护理措施】维持体液平衡合理输液并记录出入量：根据脱水情况及有关生化指标安排合理的输液计划营养支持：禁食病人给予胃肠外营养，肠蠕动恢复后可给予流质饮食，逐渐过渡为半流食及普食。【护理措施】有效缓解疼痛禁食，胃肠减压：清除肠内积气积液，有效缓解腹胀腹痛腹部按摩：不完全性，痉挛性单纯蛔虫所致肠梗阻，适当顺时针按摩腹部应用解痉剂：腹痛病人明确诊断后维持体温正常：正确合理应用抗菌药控制感染【护理措施】并发症的预防及控制吸入性肺炎：预防：呕吐时，将头偏向一侧，呕吐后及时清理口腔，记录呕吐物的颜色性状量监测：病人是否发生呛咳，咳嗽，咳痰，胸痛及寒战发热等全身感染症状护理：发生吸入性肺炎，应予以抗菌药，协助翻身，扣背，雾化吸入，指导有效呼吸，咳嗽咳痰【护理措施】腹腔感染或肠瘘避免感染，保持引流通畅，注意无菌操作营养：合理补充营养，促进伤口愈合观察：术后腹痛腹胀是否缓解，肛门恢复排气排便时间，若引流管引流液体带粪臭味，同时病人出现局部或弥漫性腹膜炎的表现，应警惕腹腔感染及长楼的发生【护理措施】（3）肠粘连术后早期活动：促进肠蠕动，预防粘连观察病情：若再次出现腹痛腹胀等梗阻症状，及时告诉医生并作协助处理【护理评价】水电解质及酸碱失衡是否得到纠正。疼痛是否减轻。腹胀是否缓解。体温是否维持正常。并发症（肠坏死、腹腔感染、休克）是否得到预防和及时发现和处理。【健康教育】注意饮食卫生，洗手，不吃不洁食品。少食辛辣刺激，易食营养丰富，高维生素，易消化吸收食物。反复发生粘连性肠梗阻者少食粗纤维食物，避免暴饮暴食，及餐后剧烈活动保持大便畅。加强自我监测，如有腹痛、腹胀停止排便排气等不适症，及时就诊。【小结】肠内容物正常运行和通过发生障碍，称为肠梗阻。主要表现为腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气,检查