糖尿病慢性并发症的识别与处理

糖尿病慢性并发症的识别与处理糖尿病慢性并发症糖尿病大血管并发症糖尿病微血管病变糖尿病慢性并发症糖尿病微血管病变视网膜病变肾病神经病变糖尿病大血管并发症冠心病脑血管病糖尿病慢性并发症视网膜病变肾病神经病变糖尿病微血管病变01冠心病脑血管病糖尿病大血管并发症02糖尿病足糖尿病肾病糖尿病肾病（DN）-概述DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因；2型DM中 DN发生率约34.7％，其严重性仅次于心脑血管病；慢性肾脏病患者有30-40％为DM，终末期肾病患者中45%为DM。DN的发病机理(一)尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果遗传因素：有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有33－83％发生DN而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10－17％发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联DN的发病机理(二)代谢紊乱高血糖脂代谢紊乱高血压肾脏血液动力学改变单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。DN分期(一)第一期肾增生肥大高滤过GFR↑↑肾体积增大(B超)GFR>130ml/min第二期肾组织有改变GFR↑肾增大，基底膜增 临床无症状↑20－40％厚，系膜区扩大

(尿白蛋白正常)第三期隐匿期(早期)DN微量白蛋白1/5患高血压

(微量白蛋白尿)(20-200ug/分视网膜病变↑

或30－300mg/24h)

尿蛋白

GFR>or=正常第四期症状性DN尿白蛋白>300mg/日60－70％人有（大量蛋白尿)尿蛋白>0.5g/日高血压，水肿

GFR↓视网膜病变↑↑第五期终末期DN蛋白尿氮质血症→尿毒症

GFR<正常值1/3

控制血糖水平：使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L,餐后血糖达8.0mmol/L，GhbA1c<7.0%;限制蛋白摄入：微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，期中2/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。治疗(一)单击此处可添加副标题治疗(二)控制血压水平：目标值：<130/80mmHg大量蛋白尿者控制应<125/75mmHg以ACEI或ACE受体阻断剂最好,有降低尿蛋白和保护肾脏作用可联合钙拮抗剂、利尿剂，β受体阻断剂等，以保证有效稳定控制血压治疗高血脂腹膜透析与血液透性肾移植预后蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素；1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，1型DM出现蛋白尿，45％在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病；因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施。糖尿病视网膜病变01单击此处添加小标题糖网病(DR)－新失明病人主要原因03单击此处添加小标题病程5年内：眼底病变不常见05单击此处添加小标题病程20年：80－90％眼底病变02单击此处添加小标题致病因素：病情、病程04单击此处添加小标题病程10年：50％眼底病变logo糖尿病性视网膜病变眼底表现微血管瘤出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变糖尿病视网膜病变分型(国际)非增殖期（NDRP)增殖期(DRP)0102非增殖期糖网(NDRP)定义：视网膜微血管病变不超出内界膜，主要表现为微血管瘤形成和眼底出血分为轻度、中度、重度表现：微血管瘤视网膜出血硬性渗出黄斑水肿静脉串珠样改变局部毛细血管无灌注等增殖期糖网(DRP)定义：视网膜微血管病变超出内界膜主要特征为视盘和视网膜出现新生血管和纤维组织增生分为早期、高危期、晚期表现：视盘新生血管视网膜新生血管视网膜前和玻璃体出血纤维增殖性改变牵引性视网膜脱离糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变

至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变

新生血管

玻璃体出血或视网膜出血糖网病致盲三大因素玻璃体出血视网膜脱离虹膜新生血管及新生血管性青光眼糖尿病视网膜病变眼科随诊轻度NPDR 每6-12个月重度NPDR 每3-6个月PDR 每2－3个月视网膜状况 随诊时间糖尿病视网膜病变的治疗药物治疗-降糖、降压单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。多贝斯视网膜光凝玻璃体手术糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变--患病率诊断标准不同6%~60%(电生理异常80%)年龄>4050%~85%病程>20年72%男：女=1.1：1添加标题糖尿病神经病变发病机理添加标题遗传添加标题代谢异常添加标题自身免疫添加标题血管性缺氧添加标题

添加标题

添加标题

添加标题

糖尿病神经病变分类按所累及的神经纤维种类不同可分为添加标题糖尿病性自主神经病变添加标题添加标题弥漫性多神经病变局部神经病变添加标题糖尿病神经病变1可累及神经系统任何部分周围神经病变最常见后期运动神经受累单神经病变神经根病变自主神经病变2糖尿病神经病变周围神经病变通常为对称性、多发性病变下肢较上肢严重从肢体远端开始呈手套、袜套样分布早期表现为麻木、针剌感、烧灼感等感觉异常，其后出现疼痛，呈隐痛、剌痛或烧灼样痛，夜间及遇冷时加重糖尿病神经病变肌肉萎缩和瘫痪多累及手、足小肌肉可引起垂足、营养不良性关节炎（Charcot关节）肌力减弱02单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。运动神经受累01糖尿病神经病变单神经病变受累神经有正中神经、尺、桡、股神经、大腿外侧皮神经等，导致相应支配部位的皮肤疼痛、感觉麻木、感觉减退甚至感觉消失，肌肉麻痹等（如腕管综合症）还常累及单支颅神经，如动眼、外展、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动异常等糖尿病神经病变自主神经病变瞳孔缩小且不规则，光反射消失排汗异常胃排空延迟、腹泻、便秘或腹泻便秘交替持续性心动过速、体位性低血压排尿无力，残余尿增多，尿潴留，尿失禁男性阳萎、射精障碍糖尿病神经病变的治疗单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。病因治疗DCCT:强化治疗降低DNP60%UKPDS:降低微血管病变危险25%1.控制血糖UKPDS:强化组(144/82mmHg)降低微血管并发症终点危险37%2.控制血压单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。3.纠正脂代谢异常logo药物治疗纠正神经营养障碍维生素类：维生素B1、弥可保（甲基B12）神经节苷酯：爱维治神经营养因子药物治疗改善微循环钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂前列腺素E抗凝剂及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。活血化瘀中药：葛根素、川芎嗪、丹参等。疼痛性神经病变神经性膀胱糖尿病勃起功能障碍胃肠神经系统病变体位性低血压1对症治疗2对症治疗疼痛性神经病变三环类抗抑郁药物：阿米替林抗惊厥药物：加巴喷丁、普加巴林、卡马西平、苯妥英钠等5-羟色胺去甲肾上腺素摄取抑制剂：度洛西汀局部用药：辣椒素霜剂局部涂用logo对症治疗神经性膀胱鼓励病人定时排尿按摩下腹局部帮助排尿必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘

糖尿病勃起功能障碍口服药：西地那非、酚妥拉明等对症治疗对症治疗胃肠神经系统病变胃轻瘫：少食多餐并联合药物治疗，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利、红霉素等促胃肠动力药，改善胃肠动力。腹泻或便秘可以对症治疗体位性低血压去除潜在的可逆性病因应缓慢起立，避免突然改变体位穿弹力袜严重者可用氢化可的松（0.1～0.5mg/d）拟交感神经药物，如α－肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。对症治疗糖尿病大血管病变流行病学糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化;冠心病、脑血管及周围血管病病变的危险性大大增加;发生早、发展快、范围广;是糖尿病人致死和致残的主要原因。冠心病01冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人2－3倍；添加标题02患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；添加标题03动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛、预后更差；添加标题04男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍添加标题脑血管病变发生率增高在女性尤为明显；非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2－3倍，女性则高达5倍。周围血管病变糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的10－15倍；有动脉中层钙化的占41.5％；有内膜钙化的占29.3％。动脉粥样硬化的危险因素血脂异常01血压上升02肥胖－腹型肥胖03体力活动减少04微量白蛋白尿05高血糖06中年2型糖尿病人大血管病变危险因素及强度糖尿病大血管病变的发病机理胰岛素抵抗与高胰岛素血症高血糖---非酶糖基化终末产物的形成脂质代谢异常过氧化损伤糖尿病血管并发症的治疗(一)积极治疗糖尿病使用各种方法将血糖控制在理想水平改变生活方式,积极预防饮食控制增加体力运动避免饮酒、戒烟糖尿病血管并发症的治疗(二)降脂药物的使用：单独或联合用药HMGCoA还原酶抑制剂(他汀类，如辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀，阿托伐他汀等）贝特类（如非诺贝特，吉非贝奇，苯扎贝特等）糖尿病血管并发症的治疗(二)胆酸鳌合剂（考来烯胺，考来替泊）苯氧芳酸(纤维酸衍生物)烟酸雌激素联合治疗糖尿病高血压的药物治疗抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应钙离子拮抗剂ß受体阻滞剂利尿剂噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱ACEI类为首选药物对血脂代谢无影响增加胰岛素敏感性，改善糖代谢保护肾脏使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点成年糖尿病高脂血症治疗目标良好一般不良总胆固醇（mmol/L）<4.2≥4.5≥6.0高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）>1.11.1~0.9<0.9甘油三酯（mmol/L）<1.5<2.2≥2.2低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）<2.52.5~4.0>4.0糖尿病足病变糖尿病足流行病学资料糖尿病是许多国家截肢首位原因：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。糖尿病足病变的分类、分期常见的糖尿病足病变：少见的足病变：溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染;坏疽：可以是局部的，也可是整个足。Charcot关节病神经性水肿01单击此处添加小标题糖尿病足病变的分类和分级02单击此处添加小标题糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。03单击此处添加小标题病因分类：神经性缺血性混合性04单击此处添加小标题病情的严重程度分级：Wagner分级法足溃疡和坏疽的高危因素神经病变：感觉、运动、自主01保护性感觉缺失02周围血管病变03以往有足溃疡史04足畸形，如鹰爪足、Charcot足05胼胝06失明或视力严重减退07合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭08老年人，尤其是独立生活者09不能观察自己足的患者10糖尿病知识缺乏11糖尿病微循环病变吸烟高血脂高血压糖尿病神经病变关节活动受限大血管病变运动感觉自主足步态异常感觉和本体觉下降动静脉短路

骨科问题Charcot关节病变足压力增加组织供氧下降胼胝形成缺血感染溃疡糖尿病足的发病机理糖尿病足病变的有关检查

临床检查客观检查形态和畸形足趾的畸形足的X片跖骨头的突起足的压力检查

Charcotji畸形胼胝感觉功能音叉振动觉Biothesiometer温/触觉温度阈值测试尼龙丝触觉运动功能肌萎缩肌无力电生理检查踝反射自主功能出汗减少，胼胝定量发汗实验足暖，静脉膨胀皮温图血管状态足背动脉搏动多普勒检查苍白、足凉、水肿TcPO2使用Monofilament

检查感觉Semmes-WeinsteinMonofilament用于检查压力感觉可以作为检查保护性感觉的一种方法logoMonofilament的型号/1克/2克/5克/10克/30克/125克使用方法...脱下鞋!确定检查部位使用方法...使尼龙丝与皮肤垂直，使尼龙丝与检查部位接触1-2秒，加力刚好使尼丝弯曲任何一处无感觉都应看作阳性*重复检查以进一步确定不要在胼胝和足部溃疡处做检查一般治疗控制高血糖减轻水肿----利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所