普外科护理查房

普外科护理部33床，沈鹜，男，31岁，住院号：113200。患者自诉1天前无明显诱因出现胃痛恶心、呕吐，右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，无腹泻、黑便，无里急后重。诊所输抗炎药物后效果不明显，疼痛逐渐加重，伴发热。患者自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。于2017年9月15日我科以“急性阑尾炎”入院，首测T38.8，P96次/分，R21次/分，BP105/59mmHg。查体：腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张，未触及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/分。在连硬麻下行阑尾切除术。暂禁食水。切口周围情况好，肠蠕动未恢复，继续暂禁食水。嘱患者下床活动，促进胃肠蠕动。肠蠕动恢复，已排气，可进半流质食物。换药，切口无红肿渗出，嘱患者下床继续适当活动。9-15阑尾区B超右下腹回声增强（考虑：阑尾炎）辅助检查：9月16日10:15在连硬麻下行阑尾切除术术前给予美洛3g静点抗感染治疗：术后9-16遵医嘱给予一级护理，禁食，吸氧，心电监护，并给予美洛3g每日二次静点抗炎，止血敏2g止血，加维生素cAACO和脂溶性维生素支持治疗。9-18遵医嘱给二级护理半流质饮食。停止血药，减少补液量。现住33床仍观察，术后7天行拆线，切口愈合好可出院。概述阑尾炎是指发生在阑尾的炎症反应，其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾切口的标记点。常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛，属内脏痛。急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，可在各个年龄段发病，多发于20-30岁的青年，男性发病率高于女性。若能及时、正确处理疗效好，若延误诊治，引起坏疽、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，将危及生命。【病因】阑尾管腔梗阻（是阑尾炎最常见病因）01细菌感染02胃肠功能紊乱03【病理类型】急性单纯性阑尾1急性化脓性阑尾炎2坏疽性及穿孔性阑尾炎3阑尾周围脓肿4【临床表现】腹痛－为最早出现的症状转移性右下腹痛（由脐周→右下腹→全腹）

呈持续性、针刺样,可阵发性加剧

穿孔时突然减轻→随后逐渐加剧胃肠道症状-恶心、呕吐、便秘或腹泻、腹胀，盆腔阑尾炎有直肠或膀胱刺激征。症状：【临床表现】全身感染征03高热、寒战；门静脉炎→黄疸畏寒、发热：一般>38℃0102若T>39℃多为阑尾坏疽或穿孔→腹膜炎【临床表现】体征：腹膜刺激征肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失02右下腹压痛麦氏点01右下腹包块边界不清、固定03特殊检查04【处理原则】除早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌证外，均应早期手术01阑尾切除腹腔引流术（化脓性、坏疽性、穿孔性）03阑尾切除术（适于单纯性）02阑尾脓肿切开引流术（阑尾周围脓肿）（一般三月后再切除阑尾）04手术治疗【处理原则】应用抗生素禁食胃肠减压（穿孔者用）非手术治疗中草药半坐卧位针炙补液术前疼痛：阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关术后潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠梗阻阑尾残株炎舒适的改变：与切口疼痛及引流管的放置有关

【护理诊断】

01自理能力下降：与术后切口疼痛，放置引流管有关02有皮肤完整性受损的危险：与手术切口及引流管放置有关03体温过高：与手术切口化脓反应有关04知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识05焦虑：与罹患疾病，担心预后有关一、疼痛系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛目标：患者疼痛减轻或得到控制措施：1、协助患者取舒适体位，指导其右节律的深呼吸。2、禁食水，以减轻腹胀腹痛3、观察疼痛的程度，性质，及时报告医生4、控制感染，遵医嘱及时合理应用抗生素评价：患者主诉疼痛减轻或能忍受二、焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定措施：1、多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导2、介绍病区环境及管床医生护士，消除对环境的陌生感3、帮助同病室患者之间建立良好的关系4、与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理评价：患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗和护理潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠梗阻阑尾残株炎目标:能及时发现患者出现的并发症措施：加强病情的观察，包括神志，生命体征，尿量，腹部体征及引流液的量，颜色性质术后24小时鼓励患者起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。加强腹部切口及引流管的护理，急生阑尾炎手术后6小时，可取半卧位，以利于引流和防止炎性渗出物局限于盆腔。及时查看各辅助检查结果加强营养支持及时倾听患者主诉评价：患者暂未出现并发症舒适的改变：与切口疼痛及引流管的放置有关目标：患者术后不适程度减轻，得到较好休息措施：提供适宜的环境遵医嘱给予消炎，止痛的药物做好切口及引流管的护理，嘱患者避免牵拉，防止引流管脱出尽可能满足患者的合理需求评价：患者的舒适需求基本得到满足体温过高：与手术切口化脓反应有关目标：住院期间患者体温降至正常措施:1、及时报告医生病人的发热情况，观察热型的变化，配合医师查明发热原因。降温措施：①通风透气。②物理降温，给予局部冰块冷敷，温水、酒精擦浴。③遵医嘱使用退热剂，冰盐水灌肠。④采取降温措施后每半小时复查一次体温，持续观察变化；＞37。4℃，每天测4次；＞38.5℃，每天测6次。辅助措施：①保持床单位清洁，擦洗、更衣、换床单时避免着凉。②保证水分的补充，1500-2000ml/天。③保证营养的摄入。宜清淡、易消化、高能量、富含维生素的流质或半流质。④卧床休息，吸氧。遵医嘱合理补液，防止体温骤降引起虚脱。评价:患者体温降至正常范围自理能力下降：与术后切口疼痛，放置引流管有关目标：患者的需求得到满足措施：满足患者日常生活需要按时巡视病房，及时发现患者的需求鼓励患者在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主动能动性评价：患者住院期间需求基本得到满足有皮肤完整性受损的危险：与手术切口及引流管放置有关目标：患者住院期间皮肤完整措施：1、想患者及家属说明预防皮肤破损，压疮等的重要性及措施协助患者修剪指（趾）甲保持皮肤清洁及时更换被服，保持床单位清洁做好引流管周围皮肤的护理评价：患者住院期间皮肤完整知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识目标：患者掌握与疾病相关及康复的有关知识措施：与患者交流，满足病员需求根据患者掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理焦虑：与罹患疾病，担心预后有关目标：病员焦虑情绪得以改善措施：1积极主动关心病员，鼓励病员表达内心感受2为病员提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心3尽量满足病员的各种需要4利用家属及社会各支持系统的力量评价：病员焦虑情况减轻由于患者长期卧床，应鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物。针对患者的恐惧、焦虑情绪状态进行心理疏导，加强宣教，耐心向患