乳腺增生病的中西医诊治

乳腺增生病的中西医诊治

神马职工医院外科

张军（副主任医师)概述乳腺增生病是中青年女性的常见病，是一种与内分泌功能紊乱密切相关的疾病，其本质是一种生理增生与复旧不全所造成的乳腺结构紊乱症。概述01西医对此病的认识已有一百多年的历史。1828年AstleyCooper首先提出本病，认为与癌并发，称之为CellularHydatids；1833年Reelus以“乳腺囊性病”为名，指出其特点是双侧囊肿；1897年SchimmeIbusen称之为“囊腺病”，表现为上皮增生和囊肿；1928年Semb等称为“囊性纤维腺瘤病、囊性增生病”等。02概述我国的学者在五、六十年代先后以“乳腺小叶增生病、乳腺小叶增殖病、乳腺结构不良症”等命名。总之本病的命名颇多，达四十多种，反映出此病有不同的病理形态，目前多以“乳腺增生症、乳腺结构不良症”称之。祖国医学称本病为“乳癖”。首见于汉华佗《中藏经》。以后各外科医籍多有论述，如明《医宗金鉴》：“乳癖乃乳中结核…虽喜怒消长，多由思虑伤脾，恼怒伤肝，气血郁结而生”。但是长久以来，中医文献所描述的“乳癖”，实际上包含了乳腺增生症和乳腺纤维腺瘤两种疾病，因此在文献中亦形容“形如丸卵”等，直到近年，在中医外科学中，才将两种病区分开来，“乳癖”专指乳腺增生症，而乳腺纤维瘤称为“乳核”。概述WHO命名为“良性乳腺结构不良”国外文献报道尸检中有58%～89%的妇女有乳腺增生，因乳房病变而活检中约有60%是乳腺增生。国内报道发病率为10%左右；患病率为38．8%～49．3%。概述成年女性乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平，外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝，乳头位于乳房中心，周围的色素沉着区称为乳晕。乳腺有15-20个腺叶，每一腺叶分成很多小腺叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，每一腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列，乳管靠近开口的1/3段略为膨大，腺叶间有结缔组织间隔和Cooper韧带。12乳房解剖生理概要乳腺解剖图1乳腺是许多内分泌的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等激素影响。妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。2平时，育龄女性在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态在各种激素的影响下，呈周期性变化。3一些因素（如情绪、环境等）和其他激素可能影响下丘脑--垂体--性腺轴的功能反馈。乳房解剖生理概要雌激素可通过正反馈造成LH分泌高峰，引起排卵和促进黄体的生成；还可通过负反馈调节抑制FSH和LH的分泌，引起黄体的退化和新周期的开始。此外，雌激素可协同FSH直接作用于卵泡，促进卵泡的发育。在月经周期中，乳腺组织增生情况也呈周期性变化。乳房的淋巴网甚为丰富：01乳房大部分淋巴液经胸大肌侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。02部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。03两侧乳房间有皮下交通淋巴管。04乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。05乳房解剖生理概要乳腺的淋巴回流乳房与经络的关系：足阳明胃经行贯乳中；足太阴脾经，络胃上膈，布于胸中；足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行；足少阴肾经，上贯肝膈而与乳联。冲任两脉起于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中；冲脉夹脐上行，至胸中而散。01后世医家指出：“男子乳头属肝，乳房属肾，女子乳头属肝，乳房属胃”。所以乳房疾病与肝、胃两经有密切联系，但与肾经、冲任两脉也有联系。02乳腺的中医经络理论基础现代医学观点01中医学观点02病因病机临床研究表明，乳腺增生病与卵巢机能失调有关。（又称内分泌失调）有人认为此病的发生主要是黄体素的分泌减少，雌激素的量相对增多所致。现代医学观点现代医学观点排卵前期黄体生成素和雌二醇分泌不足是导致本病发生的关键。此期雌二醇的分泌水平低下，不能引起垂体的反馈作用，使乳腺组织不断地处于雌激素的异常刺激之中，不能完成由增殖转入复旧的正常生理过程，久而久之引起乳腺组织增生。现代医学观点黄体期雌二醇水平显著高于正常，孕酮水平偏低，雌激素长期刺激乳腺组织，而无孕激素的节制和保护作用，雌孕激素平衡失调是导致此病的重要原因。肝郁不舒，气滞血瘀：《外科正宗》中曰：“乳癖及乳中结核，随喜怒消长，多由思虑伤脾，恼怒伤肝，气血郁结而生。”此型多见于青春期和中年女性，患者承受的社会和家庭的压力过重。青壮年，乳房肿块随情志而消长，伴有胸闷胁胀、善郁易怒、失眠多梦、心烦口苦，苔薄黄，脉弦滑。中医观点冲任失调，血瘀痰凝：01冲任二脉起于胞宫，冲任之气血，上行为乳，下行为月水，（月经），更年期，月经紊乱，冲任失调，血瘀痰凝，积聚于乳房中而生结块。不通则痛。此型多见于48岁前后更年期的女性。01中年妇女，乳房肿块经前加重，经后缓减，伴腰酸乏力，神疲倦怠，月经失调，量少色淡，或闭经；舌淡、苔白，脉沉细。01中医观点中医观点肝肾阴虚，气血失调：绝经后，天癸已绝，肝肾阴血亏虚，阴阳失衡，气机失调，乳络阻滞，乳房胀痛。此型多见于绝经后的老年女性。乳腺增生与肝、胃、冲、任等有密切关系。思虑伤脾，脾失健运，痰湿内蕴，痰气互结。郁怒伤肝，肝郁气滞，气血郁结。冲任失调，肝血不足，肾阴亏损，肝肾不足，痰湿内结。气滞、痰凝、血瘀聚结成核，结于乳络之间为病。2341中医观点近年来本病发生有年轻化发展趋势，发病率也有增高趋势，可能与下述因素有关：01女性常用雌激素美容品，常服含雌激素药物；03近年来妇女保健受到重视，疾病早期得以发现。05生活水平提高，饮食结构改变；02生活、工作节奏加快，致使情绪异常波动，使得雌激素分泌不稳定；04发病趋势名称未统一，其分型也未一致。乳痛症：21-25岁，病史数周或数月，平均3个月。病理特点为管泡及小叶间质轻、重度增生，小导管轻度扩张。突出表现是乳痛。小叶增生型：26-30岁，病程一年左右。可触及界限不甚清楚的肥厚腺体，有触痛，多伴有月经前胀痛及月经紊乱。病理特点是小叶增生增多增大，界限清楚，小叶内外已有细胞浸润，病变程度随月经周期变化。123临床分型纤维腺病型：31-40岁，病程约1-2年。突出的表现为乳腺肿块，可扪及边界不甚清楚的片状肿块，或表面不光滑，质地较硬，大小不等的圆形结节。病理为主质与间质均增生，导管扩张，可伴有瘤样结节。纤维化型：41-45岁，病程2年左右。少数患者有经前乳痛，检查时可扪及不规则、界限不清、表面不光滑、质地坚韧的肿块，无触痛。病理见间质纤维化、小叶萎缩或消失，腺管变形。临床分型No.1囊肿病型：46-55岁，病程约2-3年。常表现为单个或数个散在囊肿，直径在1-2厘米，甚至3-4厘米，很少或不伴有经前乳腺胀痛。病理所见为腺管和腺泡不同程度扩张，形成大小不等的囊肿样改变。No.2一般说，虽然乳痛症一种生理性改变，但也属于乳腺增生的早期病变，而囊肿病型属于较晚期病变，有癌变之可能。临床分型壹轻型：乳房疼痛为隐痛、窜痛，单侧或双侧乳房肿块，为单一小肿块，或呈颗粒状而范围小，或呈条索状物，较软，局限于一个象限。贰中型：乳房疼痛为钝痛或窜痛并有触痛，胀痛明显，肿块较大，或呈片状、盘状，累及双乳，但范围在两个象限。叁重型：乳房疼痛为坠痛或刺痛，触痛明显，肿块大，多发囊性结节，累及双乳，范围在两个象限以上。病情轻重分级级：经常感到有胀痛；级：乳房胀痛严重，穿衣都感到疼痛，甚至影响上肢活动。0级：无乳房胀痛；级：有明显的胀痛；级：轻度胀痛，不注意时无感觉；乳房胀痛：症状与体征乳房触痛：010级：无触痛；02级：轻微触痛；03级：中等程度触痛；04级：明显触痛，检查时有不自觉的避让动作；05级：因触痛明显而避免或拒绝检查。06症状与体征乳房肿块大小：通过触诊、B超、钼靶等辅助检测综合判定。以cm2(横径*竖径)表示。形态有以下几种：症状与体征片块型：厚薄不等的片块状，圆盘状或长圆型，数目不一，中等硬度，有韧性，边界清，活动度好。结节型：结节状，形状不规则，边界欠清，质地中等或偏硬，活动度好，表面呈米粒或砂粒样结节。混合型：有结节、条索、片状、砂粒样多种形态肿块混合存在。弥漫性：肿块超过乳腺３个象限以上者。症状与体征病史：01详细询问发病时间的长短、诱因、月经生育史、哺乳史、有无乳癌家族史。02一侧还是双侧乳房、胀痛或刺痛、末次月经时间、疼痛与月经周期的关系。03诊断临床检查：望诊：患者端坐，显露双乳，观察双乳大小外形是否对称，色泽是否改变（红肿、凹陷、水肿、橘皮样变、湿疹样变）乳头有无畸形（凹陷、抬高、糜烂、溢液）乳晕皮肤有无渗液结痂。诊断触诊：（自查、医生检查）手法：四指并拢，用手指末二节指腹平放于乳房表面轻柔按摩，检查乳房内结节和肿块的位置、数目、大小、边界、质地、活动度、触痛。部位：乳腺四个象限、乳晕乳头区、腋窝。诊断乳腺检查示意图辅助检查红外线扫描该检查主要是利用正常组织和病变组织对红外线吸收率的不同，而显示透光、暗亮等不同的灰度影像来诊断乳腺疾病。由于这项检查速度快、无放射性因而在体检中常作为乳腺疾病的初筛检查。另外，红外线扫描尤其适合妊娠期和哺乳期的女性进行筛检。这是一种初步筛检乳房硬块的检查手段，能用来判断肿块性质和位置。但它对直径在1厘米以下的肿块识别能力较差，如果单做这项检查的话，可能会错过较小的肿块。辅助检查B超检查乳腺组织位置表浅，干扰因素少，十分适用于超声检查。乳腺超声检查具有简单易行、安全无创、无射线、可重复检查的优势，病人易接受。彩超检查可使乳腺肿块的内部结构、大小、形态、边缘、内部血管多少、血流分布情况，及其与周围组织的关系等情况，都能清晰地显示出来。医生可根据这些检测出的数据，初步判断肿块的性质。简而言之，但凡发现乳腺有肿块者，均可通过彩超检查初步明确肿块性质。辅助检查钼靶检查该检查通过将乳房夹在钼靶机的托板上，以便固定乳房得到清晰的图像，可检查出一些手摸不出来的细小肿瘤萌芽。如果能坚持每年进行此类检查，可以将患者的死亡率降低到30%～40%。女性在40岁以后，每年都该做钼靶检查。但哺乳期、青春期女性不宜做此项检查。乳腺的磁共振、CT检查。01目前认为乳腺的B超检查+磁共振检查是较为理想的检查配置，它既可以满足临床诊断的需要，又不会对病人产生明显的不良反应。02辅助检查辅助检查乳腺导管镜检查：该检查特别适用于有乳头溢液的乳房检查，它既可以用于诊断，也可以用于治疗。Mammotome（麦默通）-微创乳腺活检：01这是经B超引导下的麦默通微创旋切手术，国外一般用它来活检明确诊断，国内也用它来做一些乳腺微小肿瘤的切除。02辅助检查01乳房肿块较大、较硬者，可考虑肿块切除送冰冻病理检查。针吸细胞学检查：对肿块怀疑有恶变倾向时，可于局部针吸涂片后送病理检查有无肿瘤细胞。活组织病理检查：020304乳腺活检检查乳腺增生的治疗，目前仍无理想的方法。其原因是由于女性乳腺作为性激素的靶器官，自青春期至绝经期的几十年时间内，呈周期性增生、增殖、分泌状态，然后增生消退，分泌吸收、组织复原这种周期性变化循环往复。增生程度表现不同，检查体征各异，还存在癌变问题等。治疗对于比较轻型的乳腺增生，部分病人在较短时间（数月至1-2年）内可自行缓解，可不必治疗。或药物治疗前可用饮食疗法，多食高纤维（谷类）；高鱼（含硒高）；低脂肪多维生素饮食。但症状较重、或反复发作者需药物治疗。01目前主要为内分泌治疗和中医中药治疗，必要时手术治疗。02治疗No.1黄体酮：对抗雌激素对乳腺的作用。常于月经周期的第15日开始服用，10毫克/日，持续9-12个月，约80%患者可改善症状。No.2三苯氧胺：雌激素拮抗剂，阻抗过高的雌激素对乳腺组织的作用。20毫克/日，持续2-3个月。此药对乳痛作用较好，但有引起月经失调和闭经的可能，并有报道能增加子宫内膜癌的发病率，故长期服药，需定期作妇科检查。西药治疗01溴隐亭：多巴胺受体激活剂，能抑制催乳素的合成与释放，促进排卵恢复，调整激素水平，缓解临床症状，常用于症状较重者。5毫克/日，疗程3个月。02以上内分泌药物，由于会干扰人体激素间的平衡，不宜常规用药，仅可用于缓解症状。西药治疗中医辨证治疗治疗中医认为，乳腺增生的发生原因，主要与人的情志有密切关系，郁怒、思虑等情志变化，会引起体内气滞、痰湿、血瘀等病理产物的发生，直接导致乳腺疼痛及肿块的出现，这是本病所共有的特征，但在临床辩证上，又根据患者个体差异的不同，存在着实与实、实与虚、虚与虚等辩证特点，因此在治疗中要把握原则，灵活运用。1肝郁气滞型：舒肝理气，化瘀止痛。2柴胡10克香附10克郁金15克5瓜络6克杭芍20克4丹参15克元胡10克川栋子9克3青陈皮各10克归尾15克赤勺15克中医辨证治疗治疗01口苦烦者加：02黄芩10克，03失眠多梦者加：04炒枣仁10克，远志10克，首乌藤30克。05经期小腹冷痛者加：06吴茱萸9克，乌药10克。冲任失调型：调理冲任，软坚散结。01女贞子15克旱莲草15克02元参10克夏枯草15克03欠母10克生牡蛎20克04白芍20克05中医辨证治疗治疗闭经者加：1生蒲黄10克、益母草15克。2月经淋漓不尽者加：3银花炭15克、血余炭10克。4头晕、胸闷便干者加：5菊花15克、全瓜蒌30克。60102030405肝肾阴虚型：滋补肝肾，行气和血。生地15克山萸肉15克枸杞子15克茯苓10克丹皮15克元参20克菟丝子15克川芎10克中医辨证治疗治疗2菊花15克，珍珠母15克5虚烦不眠者加：3腰膝酸软者加：6茯神10克，合欢皮10克1头晕目眩者加：4寄生20克，川断15克冲任不调证：治以调摄冲任为主，疏肝解郁为辅。二仙汤合逍遥散化裁。04肝郁化火证：治以理气清肝为主，化痰软坚为辅。丹栀逍遥散合消瘰丸化裁。03肝郁气滞证：治以疏肝理气为主，和胃化痰为辅。逍遥散合二陈汤加减；02顾伯华：分为三证。01中医各家学说01朱仁康：分二证。02崔扣狮：分四证。03肝郁气滞型－清肝解郁汤04痰瘀互结型－血府逐瘀汤化裁05瘀毒交结型－前二方化裁06气血两虚型－抗癌大补汤化裁中医各家学说成药：逍遥丸、乳核散结片、乳癖消、乳安片、小金丸、夏枯草胶囊等。01外治：中药外敷阳和解凝膏掺黑退消桂麝散盖贴等。02针刺磁疗等03中成药及其他治疗临床痊愈：乳痛及乳腺肿块消失；有效：乳痛消失或减轻，中型变为轻型，重型变为中型，乳腺肿块缩小≤1/2；0103显效：乳痛消失，重型转为轻型，乳腺肿块缩小＞1/2；02无效：乳痛未减轻反而加重，乳腺肿块未缩小或反而增大者。04疗效判定标准壹对于保守治疗肿块无明显消退者，或在观察过程中，对局部病灶有恶性病变可疑时，应予以切除并做快速病理检查。贰如果有不典型上皮增生，则可结合其他因素决定手术范围，如有对侧乳腺癌或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大，肿块周围乳腺组织增生也较明显者，可做单纯乳房切除。如无上述情况，可作肿块切除后密切观察。手术疗法1“J”型针定位，微创小切口手术2“麦默通”乳腺小肿物旋切术3乳腺肿物切除术4乳腺区段切除术5单纯乳腺切除术6根据病理检查结果，必要时行乳腺癌根治术（保乳手术、改良根治、根治术等），并配合做内分泌治疗和新辅助化疗、放疗等。手术疗法1保持心情舒畅，乐观开朗，避免恼怒忧郁，学会自我减压。2避免过食生冷及辛辣食品，适当控制脂肪类食物摄入。3及时治疗子宫及附件的慢性炎症，月经失调等妇科疾患。4怀疑有恶变倾向时，应及早考虑局部手术切除送病理检查，病理证实后及时行乳癌根治术。预防与调护健康宣教一是定期检查。一旦被诊断为囊性增生病，患者应定期（如一年2～3次）