支气管哮喘-本科

支气管哮喘BronchialAsthma

概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827一代歌后邓丽君1995年5月8日因气喘病发猝逝泰国清迈，享年42岁。哮喘的定义DEFINITION支气管哮喘是由多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。DefinitionofAsthma

支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。哮喘的本质是气道慢性变应性炎症

InflammationCells:eosinophil,mastcell,Tcell(Th2),Bcell,basophil,neutrophilandresidentcellssuchasepithelialcellsandfibroblastsInfection≠哮喘的本质——此“炎”非那“炎”Inflammation

非特异性变态反应炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主哮喘的定义DEFINITION主要特征：慢性气道炎症，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限，气道结构改变-气道重塑。临床表现:为反复发作的喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生，可自然缓解或经治疗缓解。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。

GLOBALINITIATIVEFORASTHMA

GINA

全球哮喘防治创议GINAG

IN

Alobalitiativeforsthma美国国立心、肺、血液研究所世界卫生组织哮喘管理和预防的全球策略每年5月的第一个周二世界哮喘病日WorldAsthmaDay简介流行病学（Epidemiology）简介哮喘是一种全球性的慢性疾患全球：逾3亿哮喘患者（1%-30%)我国：逾3千万哮喘患者(inChina:0.5%～5％)中国哮喘死亡率居世界第一，约94%患者未接受正规治疗普遍规律：城市高于农村*

儿童多于成人*★★★★Backgroundofasthma世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%哮喘的发病率和死亡率病因和发病机制

（AetiologyandPathogenesis）

NOTVERYCLEAR

哮喘的病因遗传因素：多基因遗传,家族聚集性。atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等环境因素Allergens（过敏原）AirPollutants（空气污染）Respiratoryinfections（呼吸道感染）Exercise（运动）Weatherchanges（天气变化）Food,additives,drugs（食物、添加剂、药物）etc.哮喘的病因Pathogenesis发病机制01免疫学机制（Immuno-reaction）03气道高反应（AHR:airwayhighreaction）02气道炎症（Airwayinflammation）04神经机制（Nervemachanism）Pathology发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞

抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的发病机制和病理改变

AgCellsCellularelementsReactionairwaychronicinflammation/airwayhyperresponsive/airflowobstruction

炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄气道炎症学说神经机制（Nervemachanism）支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。单击此处添加小标题Pathogenesis发病机制正常细支气管阻塞细支气管粘液血管粘液分泌增加发炎而肿胀正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常人哮喘患者

哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常临床表现4大主要症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽特点：

--反复发作

--夜间/接触过敏原后加重往往有季节性和家族史不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘临床表现：哮喘的发病特征时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。添加标题可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。添加标题发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重添加标题季节性：常在秋冬季节发作或加重。添加标题01020304AsthmaDiagnosis(咳嗽变异性哮喘)不喘的哮喘咳嗽为唯一症状又称咳嗽变异性哮喘（过敏性咳嗽）二临床表现：体征缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。实验室和其它检查如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞02单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高01第一秒用力呼气容积（FEV1）FEV1占预计值%<80%,FEV1/FVC<70%呼气峰值流速（PEF）描述PEF日夜变异的方法是计算PEF间差（一天中PEF最大值和最小值的间差），可记录为每天PEF平均值的百分比，并在1-2周之后计算PEF平均值（称之为日变异）>20%实验室和其它检查GlobalInitiativeforAsthma3.肺功能检查激发试验（bronchialprovocationtest)目的：测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应症:FEV1>70%，非哮喘发作期定性判断:FEV1下降>20%---阳性舒张试验（bronchialdilationtest）目的：测定气流受限的可逆性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性：FEV1增加>12%，且绝对值增加>200mlLungfunctionsdiagnosisofasthma(PEFmeterPEFpredictedvalue呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％Measurementsoflungfunction简易峰流速仪实验室和其它检查4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍诊断哮喘的诊断--多一点了解，多一分警惕症状在夜间发生或加重，扰醒病人运动病毒感染动物皮毛、室尘螨、烟雾、花粉、化学气雾剂温度变化剧烈的情绪变化药物(阿斯匹林等)在下列情况下发生或；01如果有以下任何症状-体征存在，应考虑哮喘喘息-------呼气时高音调的哨笛声，尤其在儿童02反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关可闻哮鸣音上述症状可经治疗或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％符合1～4条或4、5条者，可诊断诊断标准哮喘的诊断AsthmaDiagnosis添加标题肺功能检查1添加标题诊断哮喘2添加标题气流受阻导致

的各种症状3添加标题GlobalInitiativeforAsthma4分期病情分级分期:急性发作期哮喘症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降非急性发作期（慢性持续期）：患者没有哮喘急性发作，但在长时间内有哮喘症状。表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

非急性发作期分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP4重度持续STEP3中度持续STEP2轻度持续STEP1间歇发作连续有症状限制日常活动每天又有症状每天需用

2-激动剂发作时影响活动>1次/周但<1次/天<1次/周频繁>1次/周>2次/月<2次/月FEV1<60%预计值变异率>30%>60%-<80%预计值变异率>30%>80%预计值变异率20-30%>80%预计值变异率<20%全球哮喘防治创议(GINA)控制水平分级危重哮喘的临床表现休息时气短，端坐呼吸有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊呼吸频率＞30次/min脉率＞120次/min辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音响亮、弥漫,减弱、乃至无初支气管扩张剂治疗后无效logoDistinguishingdiagnosisofasthma鉴别诊断Cardiacasthma（心源性哮喘）COPDUpperairwayobstruction(lungcancer)（上气道梗阻）ABPA（变态反应性支气管肺曲霉病）病例介绍：患者女24岁孕足月，不规则下腹胀6小时既往2年前于诊断为“支气管哮喘”，间断用药，孕期备用沙美特罗替卡松吸入剂。2011-07-18腰麻下行剖宫产术。术中患者心率达155bpm，呼吸急促，Spo2100%，予以地塞米松及氨茶碱处理，无缓解。插管后急送ICU，后再次出现呼吸困难，考虑痰栓可能。07-19行床边纤支镜检查发现气管中短距隆突约3cm处可见一新生物完全堵塞气道。将气管导管插管深度超过新生物后给予无创呼吸机辅助通气后患者病情稳定。新生物几乎堵塞气管分别于07-21和07-26行气管镜下高频电治疗病理提示：错构瘤。出院后随访1年，患者无喘气症状，亦无使用哮喘药物。并发症(Complicatins)Pneumothorax气胸Atelectasis肺不张Mediastinalemphysema纵膈气肿Lunginfections肺部感染Emphsema肺气肿Bronchiectasis支气管扩张Interstitialpneumonia间质性肺炎Pulmonaryfibrosis肺纤维化

Pulmonaryheartdisease肺源性心脏病ＣＯＰＤ治疗(Treatment)治疗(Treatment)1.不能根治长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制哮喘治疗的进展197519801985199019952000使用单一吸入器

吸入激素的基础上加用

LAßA

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效2受体激动剂害怕使用短效2受体激动剂1972年开始吸入激素的治疗治疗要点目前无特效的治疗方法。脱离变应原最有效药物治疗急性发作期的治疗哮喘的长期治疗免疫疗法Drugtherapyofasthma

快速缓解药物长期预防药物短效吸入β2-激动剂添加标题吸入色甘酸钠添加标题酮替酚添加标题吸入抗胆碱药添加标题短效口服β2-激动剂添加标题全身性糖皮质激素添加标题短效茶碱添加标题吸入型糖皮质激素添加标题长效吸入β2-激动剂添加标题白三烯受体拮抗剂添加标题缓释茶碱添加标题Drugs（药物治疗)缓解哮喘发作：β2肾上腺素受体激动剂短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇长效longacting：10-12h，沙美特罗Oralβ2-agonists口服Formoterol安通克40ug0102Terbutaline博利康尼2.5mg03Bambuterol帮备4mg机理：激动β2受体，----激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌副作用：心悸，骨骼肌震颤β2受体功能下调，气道反应性升高糖皮质激素二丙酸倍氯米松—必可酮（50㎍）布地奈德—普米克普米克都保丙酸氟替卡松—辅舒酮吸入制剂：强的松地塞米松口服制剂：琥珀酸氢化可的松地塞米松甲基强的松龙静脉制剂：常见的吸入糖皮质激素

普米克气雾剂、都保抗炎剂长期控制药物－治本糖皮质激素抑制炎性细胞活化迁抑制细胞因子生成抑制炎性介质释放增强平滑肌细胞β2受体的兴奋性InhaledsteroidsBudesonide普米克(BUD)100ug×100普米克都保普米克令舒1mg/2ml布地奈德吸入溶液糖皮质激素+长效β2-受体激动剂沙美特罗+替卡松—舒利迭布地奈德+福莫特罗—信必可茶碱口服制剂：氨茶碱控(缓)释型茶碱静脉制剂：氨茶碱多索茶碱theophylline单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。茶碱类（theophyline）：拮抗腺苷受体刺激肾上腺素分泌增加呼吸肌收缩增加纤毛清除抗炎与激素有协同作用机理抑制磷酸二酯酶01副作用05药物相互作用04神经系统02消化道03心血管06血药浓度监测07日注射量<1克Usingprinciplesoftheophylline肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量急性发作期静脉应用(治疗窗:10～20ug/ml)长期治疗用长效制剂(治疗窗:5～10ug/ml)夜间哮喘适用长效茶碱合并应用时茶碱减量应用前了解近期茶碱用药史与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物抗胆碱药阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性，阻断气道收缩与β2受体兴奋剂合用于夜间哮喘及多痰者副作用：口干，口苦，痰粘稠Anti-cholinergicdrug01溴化异丙托品—爱全乐溴化氧托品—噻托溴胺－－思力华02抗胆碱药Non-steroidanti-inflammationdrugs03息思敏、开瑞坦等02oral：酮替酚、曲尼斯特01Anti-histamine：inhaler：色甘酸钠5mg×200白三烯Leukotrienes白三烯是哮喘和过敏性鼻炎病变过程中的主要炎性介质，其对气道平滑肌的收缩功能较组胺强1000倍。白三烯是一种脂类介质，由花生四烯酸生成。花生四烯酸是生物膜磷脂双分子层的一种正常组分，特别是核膜。白三烯调节剂

LTsreceptorinhibitor：01扎鲁司特—安可来单击此处添加正文。02孟鲁司特—顺尔宁顺尔宁10mg×5免疫疗法脱敏疗法减敏疗法急性发作期的治疗治疗目的：缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次