急性上消化道出血护理

急性上消化道出血——疑难讨论本次疑难病例讨论目的：

1、消化道出血患者的体液不足的判断。2、失血性休克的补液。Part1基本资料姓名：骆平勋性别：女年龄：62岁籍贯：重庆市万州民族：汉族职业：农民婚姻：已婚文化程度：小学入院时间：2016-9-517:13病例回顾病例回顾Part2查体生命体征：T：36.5℃P：85次/分R:19次/分BP:80/45mmHgCVP:5cmH2O一般情况：意识模糊，急性面容，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白腹部视诊：腹部稍膨隆腹部触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张腹部叩诊：移动性浊音阴性腹部听诊：肠鸣音正常3-5次/分病例回顾

Part3主诉呕血1小时Part4辅助检查血常规：红细胞2.14X1012/L血红蛋白56g/L血小板58X109/L

血氨:57.5umol/LCT:考虑肝硬化、门静脉高压：脾大、食管下段胃底静脉曲张正常值Part5入院诊断及相关治疗01入院诊断：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。02相关诊疗计划：重症监护，特急护理，禁食，吸氧，心电监护，留置尿管、深静脉置管，给予抑酸、止血、输血等对症支持治疗，待病情平稳后进一步完善相关检查进一步治疗。03药物治疗：静脉用维生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奥曲肽止血；门冬氨酸鸟氨酸保肝；兰索拉唑抑酸；输血，复方氯化钠，琥珀酰明胶，等维持血容量及水电解质平衡。04病例回顾01Part6病史02既往史：既往胃病史数年，肝硬化诊断明确03个人史：无吸烟饮酒04婚育史：已婚05家族史：无特殊06过敏史：否认病例回顾1患者入院前1小时出现呕吐，为鲜红色血液伴胃内容物，量大，约1500ml，不伴血凝块，伴有恶心、呕吐、头晕、乏力，伴有上腹隐痛不适，急诊科以“消化道出血”收入我科。入我科后予以止血、补液等对症处理。29月5日，患者夜间呕吐鲜红色血液约240ml,伴少量凝血块，伴心慌头晕不适，上腹部隐痛，解黑色大便1次，期间共输注悬浮红细胞6U。39月6日，查体：T37.2℃P69次/分R18次/分BP95/51mmHg,患者意识呈嗜睡状，眼睑、口唇，面色仍苍白，较前稍好转，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，未再呕血。现病史：病例回顾病例回顾9月7日，患者神志清楚，未再呕血，心慌、头晕症状较前好转，面色口唇稍苍白，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。复查血常规：血红蛋白：80g/L，红细胞计数：2.14X1012/L。今日转肝胆外科继续治疗。体液不足：与呕血引起体液丢失过多，体液摄入不足有关。01措施：快速补液，严密监测生命体征，准确记录出入量。02活动无耐力：与血容量减少有关。03措施：提供舒适环境，注意保暖。04焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。05措施：做好心理护理，尽量满足患者的需求。06潜在并发症：窒息。07护理诊断及措施措施：呕吐时采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，床旁备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。措施：取半卧位或坐位，指导有效咳嗽，遵医嘱予以雾化，必要时人工吸引清理呼吸道。知识缺乏：患者缺乏合理饮食、有规律生活及服药、手术等知识。措施：解释疾病有关危险因素；针对疾病程度，建议合理饮食；指导患者活动与休息。护理诊断及措施疑难讨论

体液不足01如何判断患者体液不足？02症状体征03临床指标症状体征呕血和黑便呕血提示胃内积血达250～300ml黑便提示出血量在50～70ml柏油样便提示出血量约为500～1000ml症状无症状，或轻微头晕、口渴提示出血量<500ml；头晕、心悸、乏力、烦躁不安、出冷汗、晕厥提示出血量为500～1000ml；休克，周围循环衰竭提示出血量>1500ml.粪便隐血实验阳性提示每日出血量>5ml；1血压2血压正常提示出血量<500ml；3收缩压<90mmHg提示出血量500～1000ml;4收缩压<60～80mmHg提示出血量1000～1500ml（6～8h）5脉搏6脉搏正常提示出血量<500ml；7脉搏<100次/分提示出血量500～1000ml;8脉搏>120次/分提示出血量1000～1500ml9临床指标休克指数（=脉率/收缩压）＞1.0休克＞1.5严重休克（失血30%～50%）＞2.0重度休克（失血＞50%）休克指数：正常为0.54；休克指数＝1，提示失血量约为1000ml，休克指数＝1.5，提示失血量约1500ml，休克指数＝2，提示失血量约为2000ml.12客观指标血红蛋白<70g/L提示出血量1000～1500ml04血红蛋白<100g/L提示出血量500～1000ml;03血红蛋白不降低提示出血量<500ml；02血红蛋白01客观指标尿量<25ml/h，提示血容量不足。尿量是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。尿量CBA客观指标客观指标中心静脉压如何补液？补液原则先盐后糖先晶后胶先快后慢见尿补钾及时、快速、足量

补液量=1/2累计损失量

+当天额外损失量

+每日正常需要量

（约2000ml）建立静脉通路：两条以上静脉输液通道，01合理补液：根据心、肺功能、失血、失液量、血压及CVP值调整输液量和速度。02补液的实施红细胞压积在30%以上，继续快速输注，达估计失血量的3倍，而后必须输注胶体溶液0310～30分钟内输注平衡盐溶液500～2000ml02补充血容量01补液的实施20%以下失血量：输注晶体液，或适量胶体液40%以上失血量：迅速输注晶体液、胶体液和红细胞制剂，适当选用浓缩血小板或冷沉淀20%～40%失血量：迅速输注晶体液、胶体液，然后输注红细胞制剂补液的实施01输血的指针：血红蛋白、失血量02血红蛋白>100g/L可不必输血；03血红蛋白70～100g/L可根据患者的代偿能力、一般情况和其他器官功能决定是否输血；04血红蛋白<70g/L可输注浓缩红细胞。补液的实施一次出血量＜500ml时，机体可自我代偿，不必输血；01失血量在500ml～800ml时，需要立即输血，一般首选晶体溶液、胶体溶液或少量血浆增量剂输注；02失血量＞1000ml时，应及时补充全血或血液成分。03值得注意的是，血或血浆不宜用作扩容剂，晶体结合胶体液扩容是治疗失血性休克的主要方案。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，此时应首选红细胞制品。04补液的实施补液的实施

输血时限全血或红细胞应该在离开冰箱30分钟内开始输注，一袋血必须在4小时内输注完毕。1血小板在收到后尽快输注，1U的单采血小板要在20分钟内输完。2新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注（患者耐受的情况下），一般200ml血浆在20分钟内输完，1U冷沉淀在10分钟内输完。3血液内不可随意加入其他药品，如钙剂、酸性及碱性药品、高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解。输血注意事项输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水，以防发生不良反应。在取血和输血过程中，要严格执行无菌操作及查对制度。在输血前，一定要由两名护士根据需查对的项目再次进行查对，