急性腹痛科内讲

急性腹痛PART112543患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。12345急性腹痛早识别早诊断的意义按学科分类（四类）：01内科急腹症02外科急腹症03妇产科急腹症04儿科急腹症05按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症的其它疾病（非真性急腹症）腹痛的分类与临床特点01腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。02按神经支配、传导途径不同分类：内脏性腹痛：内脏神经受刺激躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。痛阈较低、痛觉敏感

疼痛常伴有腹膜刺激症

定位明确

植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛。躯体性腹痛的特点：内脏性腹痛的特点：

痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎

症、缺血、牵拉敏感

疼痛范围广泛而弥散，定位含糊

疼痛性质和程度与脏器结构有关

疼痛部位与脏器胚胎起源有关

常伴有植物神经反射,体格检查特点为压

痛或深压痛。真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）2．按引起的病变部位不同分为：01阵发性腹痛 02持续性腹痛03持续性伴阵发性加重 04腹痛突然减弱或消失05烧灼样腹痛刀割样腹痛 06顶钻样腹痛搏动性腹痛 07胀痛钝痛（隐痛）3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）01.02.03.04.诊断方法及要点：01收集病史是打开诊断门户的钥匙02要求：03对病人热情，取得病人信任和配合;04既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;05艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。06内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……主诉和现病史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。体格检查是诊断、思维的客观依据1腹部检查基本要求：

标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~260°,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧

充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,3两侧至腋后线

检查顺序：“视、触、叩、听”4最好再加上“肛、殖、量、穿”。5视诊（内容）腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：肝、脾、肾膀胱肿块：大量：蛙状腹腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右）腹胀性质：气、液、实性叩诊（内容）：DCBAE01听诊（内容）：肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟，时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。020301“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。05穿：腹腔穿刺及灌洗术03殖：生殖及阴道检查02肛：肛门指检、肛镜检查04量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。

阳性指标：

穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液

灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L(105/mm3)，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)；

淀粉酶超过100索氏单位（≥100/L）；

灌洗液中发出细菌者。01辅助检查是诊断思维的重要依据02首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。03适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。21普通的X线检查的价值不容忽视有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视4301020304迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息急性腹痛常规的诊断流程有无先驱症状01内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛02外科急腹症则先有腹痛，继之发热03起病情况腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位01有无转移痛,放射痛02阑尾炎----转移性右下腹痛03网膜\回肠---中上腹/脐周04胆道病变----右肩背部放射05胰腺炎----左腰部放射06肾绞痛—会阴放射07腹痛部位腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的性质阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛贰持续性腹痛多反映腹内炎症和出血壹初期呈进行性加重多为急性炎症肆持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并存叁腹痛的特点急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发暴力作用常是肝脾破裂急性胃扩张常有爆食史0102030405诱发加剧或缓解疼痛的因素01辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。02活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。03前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。腹痛时的体位01040203恶心、呕吐—反射性—内脏神经受刺激所致---阑尾炎,溃疡穿孔胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠梗阻腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻腹泻或里急后重---肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)伴随情况小儿果酱样便—肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛—泌尿系感染或结石伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等0304050102伴随情况STEP1STEP2伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。②脓性腹水：化脓性腹膜炎伴随情况应重点询问既往有否引起急性腹痛月经生产史、外伤史及有害物接触病史，有无类似发作史；手术史、史等。即往史判断是否全身疾病的腹部表现－腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按010203做好诊断、鉴别诊断做好诊断、鉴别诊断外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按内科外科急性腹痛的不同特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。③发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。④急诊腹透无阳性发现。内科外科急性腹痛的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。③可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。④可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。⑥发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。临床常见的急腹症的特点阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”，占70~80%；01胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，02全身症状：发热、乏力、精神差。03病史：

体检：

a.右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有

肌紧张、反跳痛；

b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌

试验：有助于诊断，但主要是用来术前

阑尾定位。

辅助检查：

a.实验室：血RTWBC↑N↑；

b.器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸01单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解02急性胆囊炎、胆石症.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加01重，常放射至右肩部（牵涉痛）；

胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。02病史：体检：

右上腹压痛，Murphysign(+)，或伴有

肌紧张，压痛、反跳痛；

有时可触及肿大胆囊；

辅助检查：

实验室：血RTWBC↑N↑；

B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于

确诊。急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；

胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。病史：上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；

可有黄疸、移浊（+）。体检：01实验室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀辅助检查：02器械检查：B超、CT：有助于确诊。粉酶↑；03急性盆腔炎（女性）

病史：

下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、

流产、手术、不洁性交史；

胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

泌尿系症状：可有尿频、急、痛；

全身症状：畏寒、发热。体检：

下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；

妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。辅助检查：

实验室：血RTWBC↑N↑；

器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失0201胃、十二指肠穿孔多有“胃病”史，中青年男性多见；

突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；

胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。异位妊娠破裂见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征停经：>6周或者数月；突发性下腹剧痛，持续性；阴道少量流血。病史：1下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；

有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；

妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。体检：2实验室：妊娠试验（+）；

腹腔镜检查：有助于诊断。辅助检查：胆道结石并感染

病史：

多有胆道结石病史；

Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”

胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；

黄疸，体检：01实验室：血RTWBC↑N↑，肝功能：异辅助检查：02器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。常；03急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）1特点：临床表现“Charcot三联征+休克+意识障碍”，即五联征。2急性肠梗阻3（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）4病史：5临床特点“痛、呕、胀、闭”，6持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。701体检：腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；

肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、02金属音或肠鸣音减弱、消失；绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。03辅助检查：实验室：早期（-），后期：血RT04WBC↑N↑，生化异常；器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断。心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者01020304糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐化验检查糖尿病酮中毒积极治疗３－６小时后症状消逝,外科则症状继续存在糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音(±)可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭肾、输尿管结石发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热2015多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次病史：突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。类似发作史；

体检：

“体症不符”——症状重、体征少轻，

腹部多无明显外科情况，或上、中输

尿管有压痛，或肾区叩击痛。

辅助检查：

a.实验室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械检查：KUB、B超、IVP，有助于

诊断。12543病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出血……；大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标；