糖尿病康复讲义

糖尿病康复若不治疗会引起昏迷死亡。多数患者症状较轻，甚至全无症状。3124糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互作用所造成的全身性代谢综合症。体内胰岛素的相对或绝对不足而引起糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱.临床上表现为口渴、多尿、消瘦等高血糖症状。疾病的概念IDDM：欧美发病率高，需依靠胰岛素维持终生NIDDM：亚洲发病率高，不一定需要胰岛素治疗继发性糖尿病：慢性胰腺炎、胰腺癌、内分泌疾病）（柯兴氏综合症、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤）等020103分型WHO标准

糖尿病症状（+）糖尿病症状（---）糖耐量降低空腹血糖（FBG）≥7.8mM≥7.8mM×2---随时血糖≥11.1mM------FBG＜7.8mM≥7.8mM×2≤7.8mg/dl

OGTT1h

＞11.1mM×2

OGTT2h＞11.1mM＞11.1mM×2OGTT判断标准静脉血糖浓度（mmol/L）≥7.8≥11.1既不是正常型也不是糖尿病型<6.1<8.9<6.7空腹时或/和2小时空腹时及1小时及2小时临界型正常型糖尿病型目标值01容许范围02空腹时血糖03mM04mM05餐后2小时血糖06<7.8mM07<11.1mM08HbA1c09<7.0%10<8.0%11糖尿病控制指标酮症酸中毒昏迷与高渗性非酮症昏迷的鉴别血清K（mEq/l）稍高正常或稍高

5.3（3.7-7.2）4.7（3.0-7.4）项目酮症昏迷高渗性非酮症昏迷尿酮强阳性阴性或弱阳性血糖（mg/100ml）升高724（304-2008）显著升高1100（485-2200）血清Na（mEq/l）多正常137（123-153）升高154（126-178）高渗性非酮症昏迷血清BUN（mg/100ml）升高73（36-112）

血清Cl（mEq/l）正常97（80-108）正常或稍高109（78-125）稍高26（15-52）血清胆固醇（mg/100ml）升高正常血清HCO3（mEq/l）下降5.8（1.3-10）正常或稍低25（15-37）正常或稍偏酸7.36（7.17-7.54）动脉血pH偏酸性7.07（6.82-7.3）血浆渗透压（mOsm/l）升高336（291-418）显著升高405（348-456）项目酮症昏迷糖尿病病损的评估障碍

评估方法评估目的和项目视力障碍

视力、视野、眼压、眼底检查白内障、青光眼及网膜病的诊断和治疗经过的把握肾机能障碍

尿液检查血液生化检查（Cr、BUN、Na、蛋白等）肾功能检查肾活检肾病的的诊断肾病严重程度的判断肾病严重程度的判断肾病的确诊神经障碍问诊

腱反射、感觉测试、震动觉神经传导速度CVR-R间隔（膀胱肌电图）、残余尿测定知觉异常、体位性低血压、或有排尿障碍的症状、消化道症状等末梢神经症的诊断

末梢神经症的诊断自律神经症的诊断循环系统障碍血压测定心电图、胸部X片、心超血流测定高血压的诊断冠心病、心律失常、心功能不全的有无闭塞性动脉硬化症的诊断障碍评估方法评估目的和项目糖尿病活动受限的评估ADL障碍

Barthelindex、FIM

治疗计划的制定及训练效果的判断步行障碍

步行速度、步行距离异常步态有无调整负重，观察其摇摆度步行能力的判断判断下垂足装具的适应性自己管理能力低下

自己注射、自我血糖测定、手法的检查

伴有视力障碍、神经障碍、脑血管障碍者自我管理方法的的再设定障碍评估方法评估目的和项目造成重大事故可能性的职业：职业驾驶员（飞行员、公共汽车或出租车驾驶员等）高空或危险场所的工作（建筑工、潜水员等）糖尿病参与局限的评估低血糖时容易发生危险的职业02生活不规则的工作工作时间不规律的职业：有中夜班的工种（病房护士等）经常出差的工种（特别是国外旅行的乘务人员或陪同人员等）要求饭量或劳动量不适当的职业必须多吃或肥胖的职业：专业运动选手（相扑队员等）剧烈的体力劳动01糖尿病失能的原因原因人数%动脉硬化性疾病脑卒中心疾患末梢血管障碍网膜症高血压肝硬变304224235526.1

20.04.54.5原因人数%肾病变形性关节炎精神科疾患肺结核心肺疾患呼衰其他333222372.62.62.61.71.71.732.0并发症：tripathy（视网膜病、肾病、神经病）+动脉硬化（心、脑、末梢动脉）并发症与患病年限的关系：10年以上病程者并发症明显增多。0102并发症及其发生率12三架马车理论：饮食疗法、运动疗法、药物疗法现代五项治疗：饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖自我监测、糖尿病教育12康复治疗饮食治疗营养及生活习惯的调查基本原则：严格控制每日总热卡的摄取量；合理搭配三大营养素（糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%）；保证维生素和电解质的摄取量；保持有规律的饮食时间；终身维持。标准体重：身高cm-1000.9BMI:身高身高22每日热卡：30kcal/kg(成人)轻劳动（25-30），中劳动（30-35），重劳动（35-40）碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5每日热卡计算糖尿病肾病的饮食疗法的指导原则：低蛋白高热卡饮食。高脂血症的饮食疗法指导高胆固醇血症的饮食疗法高甘油三酯血症的的饮食疗法体重体脂除脂肪体重（肌肉、骨骼等）胰岛素敏感性葡萄糖耐量饮食+运动饮食饮食运动疗法前后糖尿病的运动危险性01低血糖02高血糖和酮症酸中毒03诱发心脑血管意外04加重糖尿病并发症05骨关节软组织损伤06糖尿病运动疗法适应证无酮症酸中毒的IDDM绝对适应证：无并发症和显著高血糖NIDDM、IDT、单纯性肥胖相对适应证有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍等轻度并发症者酮症酸中毒01空腹血糖>16.8mmol/L02增殖性视网膜病03肾病（Cr>2mg/dl）04严重心脑血管疾病05合并急性感染06糖尿病运动疗法禁忌证运动处方01处方原则：个体化02运动种类：有氧运动，辅以力量运动03运动时间：10分钟以上04运动频率：每周3次以上05运动强度：中等强度以下06运动实施时注意事项必须在严格控制饮食基础上达到最佳运动疗效运动实施前后要有准备运动和放松运动运动疗法指导以集团教育指导为佳避免低血糖发生定期测量代谢指标，评价运动疗效持之以恒量力而行循序渐进以选择适量的、全身性的、有节奏的锻炼项目为宜糖尿病运动疗法是有氧运动（运动分为有氧运动和无氧运动）010203运动原则有氧运动指能增加体内氧气的吸入、运输及利用的耐久性运动。1为低强度或中等强度的运动2效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能3有氧运动01定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动03常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远04此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处02效果：增加特定肌肉群的力量和容积，但携O2不足，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛无氧运动BAC有氧运动的关键是运动的质与量“量”指必须有足够长的运动时间。“质”是指运动中要达到“有效心率范围”。运动量的估计与计算强度决定效果，强度过低只起安慰作用，但可改善主观感觉01强度过大，无氧代谢比重增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度或运动系统损伤，应予避免02能获得较好运动效果，又确保安全的心率称为有效心率03运动强度最高心率的60%～85%,（最高心率＝220－年龄）01简易法:运动中脉率=170-年龄02有效心率范围01重度运动包括跑步、游泳、跳绳、打篮球等极轻运动包括一般的家务劳动，散步，乘、坐电汽车等；轻度运动包括体操、太极拳、快走、下楼梯、洗澡、踏车等；中度运动包括慢跑、上楼梯、骑自行车、溜冰、滑雪、爬山、打球等；020304运动量估计运动强度轻度重度30分钟在平地上快步行走园艺（修枝,植树）拖地板擦窗钓鱼,高尔夫球10分钟骑车上坡搬重物较快跑步游泳足球篮球中度20分钟慢跑跳舞排球羽毛球平地骑车21开始有氧运动时间短些,可运动3～5分钟,间歇1分钟,以后间隔次数渐减，总时间由10分钟开始，逐步延长至30－40分钟。达到靶心率的累计时间在20～30分钟方有效持续时间目前认为从前推荐的每日30分钟中等强度的体育运动量仍不足国家体重控制中心（NWCR)以那些体重减轻30磅且保持至少一年的成年人为研究对象，他们每周消耗平均2682大卡热量，即意味着每日步行4英里更大强度的体育运动60至80分钟/日，减轻体重可能成功目前的数据尚不能明确推荐最小量，个体之间没有统一标准，然而毫无疑问增加体育运动可以减肥和预防肥胖的出现运动类型

－重点介绍：步行简便易行、有效不受时间、地点限制运动强度较小，比较安全特别适合年龄较大、身体较弱的患者 快速步行－90-100m/min 中速步行－70-90m/min 慢速步行－40-70m/min,能量消耗2-2.7kcal/min建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度时间可从10分钟逐渐延长至30分钟距离可自500米延长至1000－1500米中间可穿插一些爬坡或登台阶等运动类型

重点介绍：慢跑较为轻松、跑步中不至于出现明显气促属中等强度，适合于较年轻、身体条件较好、有一定锻炼基础的糖尿病患者运动效果明显，运动量容易控制不受时间、地点或器械限制优点：01下肢关节受力较大，易引起膝关节和踝关节疼痛方式：间歇跑：慢跑和步行交替进行的过渡性练习常规慢跑：速度一般为100米/30－40秒缺点：02踮脚尖：手扶在椅背上踮脚尖，左右交替提足跟１０—１５分钟。爬楼梯：背部要伸直，速度要依体力而定；坐椅运动：屈肘，两手叉腰，背部挺直，椅上坐、立反复进行，时间以自己体力而定。抗衡运动：双手支撑在墙壁上，双脚并立使上体前倾，以增加肌肉张力，每次支撑１５秒左右，做３—５次。室内活动运动时间避开胰岛素分泌的高峰期，或降糖药物作用的高峰期。建议运动时间选择在早餐后或晚餐后1小时进行“三定”的原则定时定量的饮食定时定量的运动定时定量地使用降糖药物应特别注意小强度、间断性运动。不应有明显不适3124运动锻练的目标是为了维持运动能力，改善生活质量正确处理药物、饮食和运动三者关系。切不可随便降低药物治疗量经常检查血糖或尿糖，调整治疗方案，以取得最佳效果Ⅰ型糖尿病的特殊问题要特别注意注射胰岛素与运动的关系。胰岛素注射后达到血液高峰浓度时运动容易发生低血糖反应，因此要避免在胰岛素作用高峰时运动01注射部位参加运动有可能加快胰岛素的吸收，提高其血液浓度，因此要避免活动注射部位，必要时可将注射部位改在不参加运动的部位02任何酮症酸中毒先兆的患者应该禁止运动03运动时血糖明显增高的病人如空腹血糖300mg%以上时不宜运动04运动中低血糖预防对策运动前1-3小时进餐长时间大强度运动时每30分钟补充糖分运动前胰岛素或口服降糖药减量胰岛素注射部位应避开运动肌群口服降糖药的种类磺脲类第一代：D860、氯磺丙脲、乙酰磺环己脲等

第二代：优降糖、达美康、美吡达等双胍类苯乙双胍、二甲双胍α葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（acarbose）、vogibose胰岛素抵抗改善药t