消化内镜在慢性腹泻中的应用

消化内镜在慢性腹泻中的

应用进展湖南省儿童医院游洁玉概述小儿慢性腹泻是一种原因复杂，腹泻经久不愈，病程大于2个月的疾病。国外学者将腹泻持续2周时间就称为慢性腹泻，因小儿慢性腹泻经常影响小儿生长发育，积极就诊寻找原因是非常必要的。消化内镜是慢性腹泻诊断和治疗的最常有手段之一，消化内镜主要包括结肠镜，超声内镜，小肠镜和胶囊内镜。其中结肠镜最重要和最常见。下面主要介绍电子结肠镜检查。电子结肠镜检查的基本知识1.1小儿结肠镜的类型小儿全结肠镜检应选择中长型（140cm左右）、中型（100cm左右）结肠镜，而短型（60cm）仅适合左半结肠检查。一般主要用PCF型小儿结肠镜，其外径为11.6mm，有经验者可采用细径成人结肠镜代替，如OlympusCF—P20型、OlympusCF230型、240型等纤维（电子）结肠镜。70年代初期纤维结肠镜引入我国，目前在成人范围内已广泛开展。儿科的应用则尚在逐步推行和普及阶段。70年代后期，80年代初期，第一军医大学南方医院，湖北医学院附一院率先报告使用细径成人纤维结肠镜为1岁～13岁小儿进行检查，成功率达96.5%，明确诊断率达81.4%。小儿结肠镜检查的应用情况小儿结肠镜检查的应用情况我院自1987年开始应用成人型细径结肠镜进行小儿结肠镜检查，并开展了结肠息肉患儿内镜下高频电灼息肉术、镜下止血、镜下异物取出等多种治疗，成功率与诊断率与文献报道相符，目前小儿结肠镜检查是小儿结肠疾病的首选诊断方法。大便习惯的改变。结肠异物、息肉摘除、乙状结肠扭转的减压与复原。恶变的监视家族性多发息肉。不能解释的慢性腹泻。不明原因的腹水、腹痛、腹部肿块。肠放射性检查异常但不能定性者。炎症性肠病。原因不明的便血。小儿结肠镜检查的适应症严重的坏死性结肠炎、中毒性巨结肠、疼痛的肛门病变。04患出血性疾病时，禁止内镜下活检及息肉切除术。05大肠炎症疾病的急性活动期、急性憩室炎。03疑有肠穿孔和腹膜炎或疑有腹腔广泛粘连者。02严重心肺疾患无法耐受内镜检查或处于休克危重状态者。01小儿结肠镜检查的禁忌症No.1术前准备No.2常规测出凝血时间和血小板计数，了解病情，已做过X钡灌肠患儿要阅读X线片及报告单，估计病变部位与性质，向患儿及家长说明检查程序和目的，消除恐惧心理。术前准备肠道准备：检查前3日进少渣饮食，术前1天流质，根据患儿年龄、病情特点及当地条件选用不同的方法。年龄小于5岁，可给予检查前1天晚上口服番泻叶5～10克，共2次，检查当日进行清洁灌肠。年龄大于5岁患儿可在检查前一天口服硫酸镁及口服洗肠液，50%硫酸镁为每岁5ml，口服洗肠液为每岁10ml，最大用量为100ml左右，需稀释10倍左右。术前准备术前用药：一般不需特殊用药，紧张与不合作者可给予适当镇静。先做直肠指诊，了解有无肿块及肠腔狭窄，并注意肛门有无痔疮、肛裂等检查前先排尽粪水，再换上后档开洞的检查裤，取左侧卧位或仰卧位需有一助手协助插镜。检查方法检查方法插镜的基本原则：循腔进镜避免滑进，少注气，气多则抽，不进则退，钩拉法取镜身，避免结圈，变换体位，手法防袢。注意粪渣过多影响视野者、肠腔狭窄不能通过者、广泛糜烂溃疡出血而进镜困难者、腹痛难忍不合作者，皆应立即终止进镜，切勿强行插入。01定位：02根据视野中肠腔特点，结合腹壁部位来制定，并可根据光运行轨迹以了解肠管走行，至于进镜深度除直肠处仅有参考价值，病情允许时，尽量做全结肠检查。检查方法检查方法退镜观察中应遵循退退进进原则，防止骤退，必须注意皱壁后、肝曲、降乙移行部后侧所谓“盲区”的暴露，以防遗漏小病灶。退镜时应逐断抽气，降低肠腔压力，减轻检查后腹胀和防止迟发性穿孔。检查方法活检应慎重，原则上在退镜时肠腔减压，肠壁变厚时施行，但对于微小病变，为了防止退镜时遗漏或费时反复寻找，也可在进镜时施行。01术后处理02检查后留察患儿半小时左右，观察有无不良反应，活检有无出血，用镇静剂和麻醉的孩子要清醒后，无不良反应方可离院并发症因大肠肠腔细、肠壁薄，极个别发生穿孔、出血，但只要严格掌握适应症、禁忌症，熟练进行检查、治疗、取病理，严格遵守操作规程，可避免并发症的的发生。大肠特异性炎症沙门菌感染结肠镜表现：受累的结肠多呈节段性分布，病变的黏膜充血、散在红斑或糜烂，少数可有浅溃疡形成。严重者可形成大的纵行溃疡并有引起肠狭窄而类似于克罗恩病的报道，不过无卵石征改变，内镜下活检组织学所见为非肉芽肿性炎与克罗恩病不同。本病诊断的关键是病原菌的培养。123结肠镜在慢性腹泻中诊断的作用2肠结核结肠镜表现最常见为溃疡。溃疡多为横走向，呈环形甚至围绕肠腔一周，溃疡多不规则、大小不等、深浅不一，溃疡界限不分明但常见边缘红肿隆起。溃疡周围黏膜炎症反应不明显。早期病变可呈多发阿弗他溃疡。一些病例中可见炎症性假息肉和增生性结节，小如米粒和绿豆大小，大的可呈团块状，形成结核瘤。这些增生性的组织一般表面粗糙，色红，质地中等偏脆。溃疡型和增殖型改变多混合存在，称溃疡增值型。若以某一种改变为主，则分别称为溃疡型和增殖型。在此两种改变的基础上常常出现肠腔狭窄，肠管短缩变形，一些病例还可见假憩室、回盲瓣变形和瘘管形成。极少数病例由于黏膜下受累肠壁增厚形成卵石征。。2肠结核结肠镜表现肠结核结肠镜表现在结肠镜检查时进行活检，将组织印片进行抗酸染色可发现抗酸杆菌，组织切片检查可发现干酪样坏死，亦可发现结核菌。目前一般活检阳性率较低，约40%-70%，若多点多块活检或进行大活检，可提高阳性率抗菌药物性结肠炎的结肠镜表现依临床类型和病情轻重而不同。01假膜性肠炎的早期或轻型病例仅见黏膜充血、水肿、血管走向不清及散在浅糜烂。病变发展则在以上基础上出现散在的斑点状假膜，假膜为黄白色，1-2mm大小，稍突出，周边有红晕。02进一步则形成典型的假膜，其特征为轻微隆起的脏的、灰黄或灰白发绿的斑片状的假膜，直径2-5mm，周围有充血的红晕。假膜可融合呈地图状或覆盖整个粘膜面。假膜较脆，活检钳可将其剥离，假膜下的黏膜呈凹陷性浅溃疡，剥去假膜后有出血现象033抗菌药物性大肠炎3抗菌药物性大肠炎：急性出血性结肠炎内镜下特征性改变为黏膜水肿、充血、弥漫性出血和（或）糜烂及浅表溃疡，肠腔内有较多脓性分泌物。病变呈阶段分布，界限清楚。病变可迅速恢复，当症状发作后数天或1周行结肠镜检查常常已无明显异常改变。4阿米巴痢疾结肠镜表现内镜下急性阿米巴痢疾可能表现为弥漫性黏膜充血、水肿、颗粒状不平、质脆、甚至糜烂、溃疡等，类似于溃疡性结肠炎。慢性阿米巴痢疾的特征性改变为正常黏膜上散在深而潜行的溃疡，即所谓烧瓶样溃疡，其口小底大，溃疡可能覆盖黄白色分泌物，溃疡边缘常环周发红。一些融合的较大的溃疡可不规则，边缘隆起呈火山口样。部分病例反复发作，由于肉芽组织增生形成不规则结节样隆起，称阿米巴肉芽肿或阿米巴瘤，而类似于结肠癌。4阿米巴痢疾结肠镜表现4阿米巴痢疾结肠镜表现肠镜下黏膜活检尤其在溃疡边缘活检可找到阿米巴滋养体，此为诊断和鉴别诊断的重要依据。大肠非特异性炎症主要是指炎症性肠病（IBD）。电子肠镜在IBD的诊断依据中占有重要的地位，应用肠镜作全结肠和回肠末段检查，并取活组织检查，可确定病变的范围和评价其严重性。2.2大肠非特异性炎症-UC绝大部分病变是从肛端直肠开始逆行向上扩展，少部分可累及回肠末段，内镜下主要表现为大肠黏膜呈细颗粒状、弥漫性充血、水肿、血管网模糊、质脆和出血，可附有脓性分泌物，病变明显处有弥漫性糜烂或多发性浅小溃疡，病变长时期反复者，可有息肉(包括假性息肉、炎症性息肉和腺瘤性息肉)形成和黏膜桥形成，结肠袋变钝或消失，甚至癌变。2.2大肠非特异性炎症-UC2017根据结肠镜下表现将病变进行分级：0120180级为黏膜正常；0220191级为黏膜血管充血、水肿、血管模糊；0320202级为接触性出血；042021级为自发性出血；052022级为溃疡形成。062.2大肠非特异性炎症-CDCD的病变可涉及整个消化道，但以回肠末段和近端结肠多见，内镜下主要特点为非连续性或节段性病变、肠道黏膜呈铺路石样改变、纵行小溃疡(少部分亦可为横行溃疡)或裂沟、瘘管形成，肛门病变和回肠末段病变多见，病灶之间黏膜正常，病变时间长者可有肠腔狭窄、各种息肉形成或癌变等IDC的病变表现介于UC与CD之间。其它内镜在慢性腹泻中的应用超声内镜胶囊内镜小肠镜超声内镜超声内镜在鉴别IBD的类型中有重要的意义。正如上面所言,UC与CD所累及的肠壁的深度是绝对不同的,而高分辨率的内镜超声可很好地鉴别炎症或溃疡所涉及的深度与范围,UC：黏膜层与黏膜下层的结构不清,而肌层与浆膜层结构清晰,.CD：肠壁各层结构均不清,而周围正常黏膜的结构层次分明。应用高分辨率的内镜超声(如纵轴内镜超声)可很好地区分UC与CD。内镜超声可有助于发现腹腔内肿块或脓肿等。胶囊内镜与小肠镜胶囊内镜与小肠镜在确定是否存在小肠病变方面有重要价值。小肠镜检查可进行直视下组织活检和进行内镜下治疗,但检查耗时,患者较痛苦,且有一定的并发症。胶囊内镜与小肠镜胶囊内镜对小肠的IBD(特别是CD)的诊断提供了崭新的技术，随着胶囊内镜的国产化,其价钱更易被患者接受,缺点：不能进行组织活检和内镜下治疗,且在CD患者狭窄的肠段防碍胶囊内镜的消化内镜在慢性腹泻中的治疗进展指导用药根据内镜下病变的程度指导用药治疗IBD的传统用药主要有水杨酸类制剂、糖皮质类固醇激素和免疫抑制剂指导用药对于病变主要在左半结肠以下者,内镜表现为Ⅰ级和(或)Ⅱ级者,可选用水杨酸类制剂(如SASP、5-ASA)进行强化治疗;对于广泛性结肠以上病变者,或不管病变范围如何,主要内镜表现为严重的Ⅲ级和(或)Ⅳ级者,以及合并有肠管狭窄者,均应选用SASP或5-ASA加上糖皮质类固醇激素(如泼尼松、地塞米松、甲基泼尼松、布地奈德等)和(或)免疫抑制剂(如硫唑嘌呤、巯嘌呤、甲氨蝶呤、环孢菌素等)进行治疗;指导用药1合并瘘管形成者,应尽早应用免疫抑制剂和甲硝唑进行治疗;