肾脏疾病的诊断逻辑思维

肾脏疾病的诊断逻辑思维东直门医院肾病中心王耀献哲学观、历史观、军事观对医学实践的指导作用诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础临床医生诊断流程肾脏疾病症状学肾脏病常见综合征实验室检查分析肾脏疾病的诊断要求临床思维模式01综合素质、悟性02评价一个医生入门指标03有没有培养前途的指标二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础三、临床医生诊断流程程序：三、临床医生诊断流程程序：l 通过对患者外观的观察和病史的调查，产生感性认识并形成概念（第一假设诊断）l 根据感性认识形成概念，确定体格检查的重点目标和内容，确立可能的临床诊断（第二假设诊断）l 明确问题的关键之处，必要时先做应急处理。l 根据初步的临床诊断，确定各种特殊检查的项目。l 对检查结果进行分析，并结合以上病史、症状、体征，确定临床诊断、病情轻重、分期（诊断）l 如不能确诊，需进行第二次检查计划（包括一些特殊检查），作出明确诊断。l 制定个体化治疗方案。l 在实践中验证诊断。收集资料（病史+症状+体征+实验室检查+影像学检查）01诊断02验证诊断03三步曲：三、临床医生诊断流程浮肿01血尿02蛋白尿03白细胞尿04腰痛05尿量异常06高血压07四、肾脏疾病症状学毛细血管内静水压增加；01毛细血管胶体渗透压下降；组织间液静水压下降；组织间液胶体渗透压增加；淋巴管阻塞；毛细血管通透性增加。结果毛细血管内液体向组织间隙流出大于流入毛细血管内，导致水肿。0203040506发生机制：浮肿全身性水肿局部性水肿：0102浮肿全身性水肿肾性水肿：主要在身体低垂部和组织疏松部位，如眼睑、头皮、足部肾炎性水肿肾病性水肿肾衰性水肿心源性水肿（心力衰竭、缩窄性心包炎）肝源性水肿药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、α1受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、睾丸酮、胰岛素、甘草、利尿剂内分泌性水肿营养不良性水肿特发性水肿血栓性静脉炎和大静脉栓塞导致的局部血管闭塞；局部淋巴回流障碍（如血丝虫病）；局部神经血管性水肿；因局部感染、炎症、过敏导致的毛细血管通透性增加。局部性水肿肉眼血尿：每升尿液中含有1ml以上的血液时，肉眼即可见到尿液呈红色或洗肉水样改变（尿液偏酸时呈酱油色改变）镜下血尿：10ml新鲜尿，离心（1500转/分5分钟），尿沉渣镜检，>3个/HP血尿血尿诊断程序01全程02无痛03不凝04红细胞管型05变形06肾脏病其他表现内科性血尿尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞溶解尿红细胞形态检查的结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影响，如肾小球源性血尿为明显肉眼血尿和使用有利尿剂时，可表现为均一、正常形态；非肾小球源性血尿在低渗尿或酸性尿时可出现畸形、多形性的红细胞。肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或镜下血尿的蛋白量大于500mg/24h，提示为肾小球源性血尿。非肾小球源性血尿一般不会出现病理管型，尤其是红细胞管型，一旦出现提示为肾小球源性血尿。儿童血尿常见原因：特发性高尿钙症\左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）妇女腰痛-血尿综合征：腰痛可以为单侧或双侧，反复镜下血尿或肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、发热及少量蛋白尿等。多见于年轻女性，通常与服用雌激素的避孕药有关。注意事项蛋白尿24小时尿蛋白量超过150mg时称为蛋白尿。生理性/病理性01定位分析02病因诊断031．诊断程序1生理性蛋白尿：是指在健康人中尿蛋白暂时、轻度的增多而无实质性的肾脏病变。一般不超过500mg/24h，通常有可以寻找的诱因（如剧烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、输注白蛋白），在去除诱因后蛋白尿常可自行消失。2直立性蛋白尿：是指于立位时出现、在卧位时消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24h，多见于年轻人。3病理性蛋白尿：在排除生理性、体位性蛋白尿后考虑病理性蛋白尿的诊断，一般持续存在，通常是由肾脏病变导致的。生理性/病理性01肾小管性蛋白尿02肾小球性蛋白尿03混合性蛋白尿病理性蛋白尿的定位分析病理性蛋白尿的病因诊断常见于原发性和继发性肾小球疾病，必要时进行肾活检以判断其确切病因。040301蛋白尿的多少与肾脏病轻重没有确切的对应关系；临床上蛋白尿由少变多，提示病情加重，但由多变少，并非全是转佳；大量蛋白尿本身是肾脏损害加重的重要因素；直立性蛋白尿大多预后良好，但部分若干年后可转为病理性蛋白尿。02注意事项鉴别是否污染01来源分析02尿路感染定位诊断、病原学诊断03白细胞尿除假阳性外，也有假阴性情况：尿标本放置过久或尿pH>6.8，白细胞被破坏；01有条件者，可做尿白细胞分类；02尽管感染常见，并非全是感染。03注意事项各种原因造成的肾脏体积迅速肿大，牵引肾包膜而引起腰痛：急性肾炎、肾静脉血栓、急性尿路梗阻、肾囊肿、肾细胞癌；肾周围炎症反应，刺激肾包膜引起较剧烈疼痛；肾盂、输尿管的炎症及结石。肾源性腰痛常见原因双侧胀痛、钝痛、隐痛；与运动、体位无关；局部无压痛，可有双侧叩痛。肾内科性腰痛特点：病侧腰部突然剧烈疼痛，伴血尿、发热、恶心、呕吐等，实验室检查外周血WBC增多，血GOT水平升高，尿LDH增高，确诊需肾血管造影。肾梗塞：腰痛CBA少尿、无尿多尿夜尿增多尿量异常单击添加大标题010203区分多尿、尿频、一过性多尿区分高渗性多尿\低渗性多尿寻找多尿原因多尿尿频：次数多而总量不多一过性多尿：健康人饮水过多、大量输入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性肾衰恢复期、应用利尿剂、应用甲状腺素治疗黏液性水肿、激素治疗肾病综合征区分多尿、尿频、一过性多尿高渗性多尿：尿比重大于1.020，尿渗透压大于800，是溶质利尿结果。01低渗性多尿：尿比重小于1.005，尿渗透压小于200，是水利尿结果。02区分高渗性多尿\低渗性多尿0102高渗性多尿：尿糖↑（糖尿病）\尿素↑（高热量鼻饲综合征）\尿钠↑（肾上腺皮质功能减退）低渗性多尿：中枢性多尿：由于抗利尿激素相对或绝对不足，如垂体性尿崩症，对垂体加压素试验敏感。肾源性多尿：由于某些因素损伤了肾脏髓质的高渗状态或破坏了肾小管上皮细胞对抗利尿激素的反应所致，如慢性肾小管间质性肾炎、低钾性肾病、高钙性肾病、重金属中毒肾病，对垂体加压素试验不敏感。精神性多尿：对限水试验和垂体加压素试验均敏感。寻找多尿原因01夜尿量超过全天总尿量的一半以上（年轻人白夜比2：1，60岁则为1：1）02仅有次数增多而夜尿总量不多，常见于精神紧张或神经质的患者03生理性夜尿增多：睡前大量饮水、服用利尿剂、心功能不全水肿患者04病理性夜尿增多：由于肾小管间质受到损伤导致肾脏的浓缩功能下降，见于慢性肾小管间质性疾病、高血压肾损害、慢性肾功能不全夜尿增多01020304凡肾脏病人一定要测血压，凡高血压病人一定要查尿肾脏病+高血压：原发性高血压或继发性高血压05肾血管性高血压：难以控制高血压、腹部血管杂音、单侧肾脏体积缩小肾性高血压是最常见的继发性高血压肾实质性高血压：大多数肾脏病晚期伴有高血压肾内分泌性高血压：嗜铬细胞瘤（发作性出汗、头痛、焦虑不安），原发性醛固酮增多症（发作性肌无力、肌痛、抽搐发作）06高血压01急性肾炎综合征02肾病综合征03慢性肾炎综合征04隐匿性肾炎综合征05急进性肾炎综合征06肾小管间质性肾炎综合征07急性肾衰综合征08慢性肾衰综合征肾脏病常见综合征（一）急性肾炎综合征起病急、病情轻重不一血尿（几乎都有）蛋白尿管型尿高血压水肿短暂的氮质血症肾脏体积不小急性肾小球肾炎：特指急性感染后肾小球肾炎，尤其是急性链球菌感染后肾小球肾炎。（1）起病前1—3周有链球菌（或其它细菌）感染的佐证；（2）表现为急性肾炎综合征；（3）血清C3下降，发病6—8周内可恢复正常。首先排除继发性肾病综合征：育龄期妇女排除狼疮,中老年排除糖尿病、淀粉样变性、多发性骨髓瘤01并发症：感染、血栓或栓塞、急性肾衰、蛋白质营养不良、高脂血症02（二）肾病综合征（三）慢性肾炎综合征几乎所有的原发性肾小球疾病（除微小病变）和继发性肾小球疾病在临床上均可表现为慢性肾炎综合征。疾病缓慢进展、病程长蛋白尿血尿浮肿不同程度的高血压、贫血、肾功能减退特征性差、临床差异性大部分病人有一个相当长的无症状期，容易被漏诊、误诊部分病人在感染、劳累等情况下可出现急性发作，类似急性肾炎综合征伴高血压的慢性肾炎综合征常与高血压肾损害相混淆慢性肾盂肾炎晚期出现大量蛋白尿和高血压时易与慢性肾炎综合征相混淆213单纯性蛋白尿（小于1.0g/24h）或/和单纯性肾小球性血尿一般无浮肿、高血压和肾功能减退注意排除大量血尿造成的假性蛋白尿、泌尿道炎症所致的血尿伴蛋白尿4尿蛋白量大于1.0g/24h，应及时肾活检（四）隐匿性肾炎综合征01.急性肾炎综合征02.短期内少尿\无尿03.进行性肾功能恶化04.特殊抗体检查：ANCA和GBM抗体（五）急进性肾炎综合征肾髓质损害：尿比重、尿渗透压、肾性尿崩症04远端小管损害：尿液酸化功能障碍05急性肾小管间质性肾炎综合征：起病急，短时间内（数小时或数天）肾功能急剧减退，少尿、无尿，有用药、感染、中毒病史，可伴四联症（发热、皮疹、关节痛、血/尿嗜酸细胞增多），大多预后良好，少数遗留慢性肾脏损害。01近端小管损害：氨基酸尿、糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿、尿酸排泄增多，β2-微球蛋白排泄增加，尿NAG酶增高。03慢性肾小管间质性肾炎综合征：起病隐匿，早期以肾小管功能损害为主，如低分子量蛋白尿、肾小管重吸收减退引起的氨基酸尿、糖尿等，以及肾小管性酸中毒、尿浓缩/稀释功能障碍等，至疾病后期则表现为慢性进展性肾功能衰竭。02（六）肾小管间质性肾炎综合征（七）急性肾衰综合征（八）慢性肾衰综合征1．确定是否慢性肾衰2．慢性肾衰的原发病3．查找可逆因素（慢加急肾功能衰竭）4．慢性肾衰肾功能分期代偿期：GFR50—80ml/min，Scr1.5—2.0mg/dl

失代偿期：GFR50—20ml/min，Scr2—5mg/dl

肾功能衰竭期：GFR20—10ml/min，Scr5—8mg/dl

尿毒症期：GFR<10ml/min，Scr>8mg/dl了解各种实验室检查具体方法：如血、尿、生化自动分析仪掌握每种检查方法的特点及应用范围：如尿蛋白电泳根据假设诊断，设计合理实验室检查方案01了解实验室检查可能存在误差：自然误差、人为误差充分认识实验室检查的局限性合理分析实验室检查的结果：不能过分依赖、相信没有绝对的实验室检查指标，大都是相对的绝对的检查需满足以下条件：（1）阳性结果说明某病的存在（2）阴性结果提示无该病的存在（3）结果的阴性或阳性的判断必须十分明确，没有交叉重叠。认识其局限性，合理分析其结果02六、实验室检查分析临床诊断病因诊断：原发性继发性遗传性病理诊断：部位及病理类型肾功能诊断：正常急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（分期）并发疾病诊断七、肾脏疾病的诊断要求常规思维01跳跃思维02排除思维03横向思维04一元化思维05八、临床思维模式（一）常规思维先常见病，后少见病对于不典型病例容易漏诊。以急性肾盂肾炎为例：1．全身型：易误诊为重感冒、伤寒、败血症2．胃肠型：急性腹痛、胃肠功能紊乱，误诊为胃肠炎、阑尾炎、胆囊炎3．结核型：低热、血尿，误诊为肾结核4．结石型：肾绞痛、血尿，误诊为尿路结石5．腰痛型：背痛、腰痛6．隐匿型：无症状，尿培养阳性。抓住难以解释临床表现，进行短突诊断不典型流行性出血热肾损害皮肤黏膜综合征鼠伤寒（二）跳跃思维（三）排除思维非糖尿病肾病在1型糖尿病很少见，约为5%，而2型糖尿病伴蛋白尿患者，约30%是非糖尿病肾病。因此，2型糖尿病合并蛋白尿不能简单地诊断为糖尿病肾病，在下列情况下要高度怀疑为非糖尿病肾病或糖尿病合并非糖尿病肾病：．蛋白尿不伴糖尿病视网膜病变．病程5年内出现显性蛋白尿．肾功能不全不伴明显的蛋白尿．突然出现的肾病综合征．GFR快速下降（>1ml/min/month）．