围手术期心律失常的评估和处理

围手术期心律失常的评估和处理黄伟剑温州医学院附属第一医院围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。手术类型：

心胸手术后心律失常的发病率10-40%

非心胸外科手术心律失常的发病率：4-20%心律失常类型：

房性心律失常：阵发性房颤最常见

室性心律失常：主要发生在心脏大血管手术后

非持续性室速发病率：50%

持续性室速和室颤发病率：<2%

非心脏手术后发病率：0.45%文献报道不一，与手术部位和方式、心律失常的监测方式及所研究的心律失常类型有关

AnnRCollSurgEngl2007;89:91–95TheAmericanJournalofSurgery(2010)200,601–605临床过程123心律失常多发生在手术后的4d以内，此期间正是炎性反应的高峰。绝大多数为自限性，80%在住院期间可自行转复窦性心律。血流动力学不稳定较少见，极少病人需要紧急电复律。123延长住院时间非心脏手术：增加死亡率，但往往不是死亡的直接原因，而是术中、术后并发症的间接表现（包括败血症，心血管事件等）。心脏手术：术后室上性心律失常不增加死亡率，非持续性室性心动过速不增加死亡率。持续性室速/室颤增加死亡率。ColorectDis,2006,8(3):212一216CardiacElectrophysiologyReview2002;6:96–99基础心脏病麻醉相关血管活性药物等围手术期药物的使用手术相关的疾病内分泌疾病颅内病变急性胰腺炎胆道疾病手术部位和方式合并症：如败血症、休克、出血等内环境紊乱包括电解质、血气情况等围手术期心律失常的原因体温变化气管插管自主神经反射中心静脉置管自律性失调药物作用机制效果吸入性药物钙通道拮抗和加速交界性心律,房室不同步浦肯野纤维去极化异丙酚刺激蕈毒碱受体心动过缓琥珀酰胆碱活化蕈毒碱/烟碱受体心动过速或心动过缓,

甚至心跳骤停溴化双哌雄增加儿茶酚胺和无意识动作心动过速双酯(巴夫龙)维库溴铵交感阻滞以减少无意识动作心动过缓和交界性节律局部麻醉剂钙通道阻滞QRS波增宽,心动过速,室颤阿片类药物减慢窦房结频率,延长房室传导心动过缓氯胺酮交感激活,增加窦房结频率心动过速可乐定和右美托咪啶交感阻滞心动过缓RevBrasAnestesiol2011;61:6:798-813潜在的原因和始动因素和CABG术后心律失常的相关性心肌缺血/梗死血流动力学不稳定电解质异常低钾血症低镁血症代谢紊乱酸中毒碱中毒低氧血症药物拟交感神经药物抗心律失常药物麻醉药物再灌注组织创伤/炎症内源性儿茶酚胺释放围手术期精神压力留置导尿AmHeartJ1995Apr;129(4):799-808年龄心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄等）左房大小心脏肥厚长体外循环时间既往心脏手术病史术后交感神经兴奋术前没用ß受体阻滞剂或术前停用ß受体阻滞剂AmJCardiol2000;85:20D–24DInternationalJournalofCardiology113(2006)201–208JAMA.1992;268:217-221术前心律失常相关性充血性心衰病史吸烟史术前holter心肌缺血改变术中心律失常相关性有术前心律失常术前心律失常无术前心律失常吸烟史术前CCB的使用术后与术前术中心律失常的相关性心律失常病史术前心律失常术中出现的心律失常无术前、术中心律失常充血性心衰病史处理原则术前充分评估风险，根据适应症级别及紧急程度决定处理的先后关系。01020304纠正急性的可逆转的导致心律失常的病因。关注潜在的并发症，特别是败血症、休克等。节律控制和心率控制。

急性冠脉综合征不稳定的严重的心绞痛（CCSIII-IV级）近期心梗（7-30天内）失代偿性心力衰竭II度、高度及III度房室传导阻滞（NYHAIV级恶化有症状的室性心律失常型心衰或新发心衰）没有控制好心室率（静息时心室率>100bpm)严重的心律失常的室上性心律失常（包括房颤）有症状的缓慢性心律失常新发的室性心动过速严重的心脏瓣膜病严重的主动脉瓣狭窄（平均跨瓣压差40mmHg

主动脉瓣口面积<1cm2,或有症状）有症状的二尖瓣狭窄（进展的活动时呼吸困难活动时出现晕厥前状态或心力衰竭）

非心脏手术前需要评估和处理的进展的严重心脏情况Circulation.2007;116:e418-e500第一步：是否急诊外科手术？YesIC手术室围手术期监护手术后危险分层和危险因素的管理第二步：进展的严重的心脏基础疾病YesIB按照ACC/AHA指南评估和处理No手术室第三步：低风险手术YesIB进行择期手术第四步：代谢当量≥4METs适度运动且无症状YesIIaB进行择期手术第五步：No或不知道IB根据临床危险因素进行风险评估NoNoCirculation.2007;116:e418-e5002020手术对原发病心律失常的即刻影响。012021手术对原发病心律失常的远期影响。022022原发心脏病对手术的影响。03评估风险时要充分考虑以下三方面先起搏器还是先手术？缓慢型心律失常急性病因慢性急诊外科手术植入临时起搏器择期外科手术处理急性病因植入临时起搏器急诊外科手术择期外科手术植入永久起搏器BritishJournalofAnaesthesia93(1):86±94(2004)低氧血症高碳酸血症酸中毒低血压

电解质紊乱机械刺激肺动脉导管胸腔引流管低体温交感神经兴奋致心律失常药物休克心肌缺血室上速和非持续性室速的可逆性原因。以下是一些在手术室里常见的易于导致心律失常的原因。这些原因多是可逆的，需要在抗心律失常药物治疗之前予以处理术前处理对于严重血流动力学不稳定或有症状的心律失常，建议行心内电生理检查和射频消融术，如室上速。房颤、房扑的病人，建议予ß受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂、洋地黄类控制心室率。术前处理室性心律失常如频发室早，非持续性室速，如影响到血流动力学，需要处理。否则，无需处理。有起搏器适应症的缓慢性心律失常患者植入起搏器。持续性或有症状的室速，建议术前予静脉用利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮转复。术后处理刺激迷走神经、腺苷01ß受体阻滞剂，非二氢吡啶类CCB，Ia和IC类抗心律失常药物可预防室上速的再次发作。02Circulation.2007;116:e418-e50003阵发性室上速无症状或轻微症状、血流动力学稳定者：控制心室率：ß受体阻滞剂、地尔硫唑、洋地黄类血流动力学不稳定者：电复律阵发性房颤、房扑围手术期房性心动过速的处理室上速或者房颤小于24小时血流动力学不稳定心绞痛预激综合征立即电复律静脉注射地尔硫唑或倍他乐克后心室率<100bpm自行转律房颤持续24-48小时考虑静脉使用肝素或低分子肝素结构性心脏病依据可达龙无结构性心脏病依据静脉注射伊布利特，口服单剂量氟卡尼，心律平，可达龙房颤持续大于48小时肝素抗凝，启动华法林治疗华法林治疗3-12周后可考虑电转律不适合肝素抗凝可考虑食道心超评估后电转律寻找潜在的心脏基础病1单源、多源室早观察，不需处理2有症状的或血流动力学不稳定的频发室早，室速，需要抗心律失常处理包括ß受体阻滞剂、利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、电复律。3室性心律失常01纠正潜在病因：药物、电解质紊乱、低氧、缺血。02阿托品，静脉注射氨茶碱03必要时临时起搏器或永久起搏器治疗缓慢性心律失常预防包括非药物和药物的方法药物方面包括ß受体阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮、双心房起搏可一定程度预防心脏手术后房颤的发生。最近的研究发现右美托咪定能减少对术后心律失常的发作。疼痛交感神经张力增加低体温低血糖贫血低氧血症容量不足心肌细胞损伤经胸手术非经胸手术局部炎症全身炎症围手术期心房颤动低钾血症低镁血症容量过多

术后房颤发生的病理生理机制ISRNCardiologyVolume2011ISRNCardiologyVolume2011持续性血滤阿片样药物疼痛胸椎硬脑膜外麻醉交感神经张力减少围手术期炎症反应VitCN乙酰半胱氨酸多不饱和脂肪酸氧自由基清除脂质体膜过氧化物血钾、镁、甲状腺激素水平、血糖水平稳定减少围手术期房颤发生率维持体温维持体液平衡充足的氧气供应Circulation.2002;106:75-80Circulation.2002;106:75-80logoCirculation.2002;106:75-80Circulation.2002;106:75-80AnnThoracSurg2011;92:964–72AnnThoracSurg2011;92:964–72植入起搏器病人外科手术前评估和处理包括电刀和电复律，代谢紊乱，抗心律失常药物和麻醉药物对起搏器起搏阈值和感知阈值的影响。1Circulation.2007;116:e418-e5002外科手术对起搏器的影响电刀对起搏器的影响重置到备份复位，或噪声逆转起搏模式（如双腔起搏器可能会重置到VVI，固定频率起搏）暂时甚至永久地抑制起搏器输出因感知到电信号导致心率加快ICD误放电导管头端心肌损伤导致感知和起搏异常Circulation.2007;116:e418-e500受影响的可能性和带来的临床后果取决于以下