子宫肌瘤的现代诊断治疗

子宫肌瘤的现代诊断治疗四川省医学科学院•四川省人民医院妇产科杨业洲0130岁以上妇女人群发生率：20~30%02相当一部分的患者无症状，实际发生率可能更高03大多数患者无症状而不就诊，临床发生率没有20%~30%女性最常见的良性肿瘤雌激素：01局部高浓度02PR、EGF、FGF、IGF、VEGF等升高03刺激Ⅰ型Ⅲ型胶原蛋白和甲状旁腺相关肽的局部产生04发病机制孕激素体外实验和组织化学均提示孕激素促进肌瘤组织有丝分裂高孕激素状态下肌瘤体积增大发病机制症状就诊：月经过多不规则阴道流血腹部包块尿频、尿意不尽、便秘不孕体检发现线索及诊断01妇科检查03CT、MRI02B超：2D、3D、4D04HSG诊断01020304药物：GnRHa、RU486手术：肌瘤挖出、子宫切除消融介入栓塞05高强度聚焦超声现代治疗方法月经量多（以发生贫血为准）且不愿手术的近绝经妇女01合并症严重的高危患者02拒绝手术者03严重贫血不愿输血者04保留生育功能者05腔镜手术者术前准备06药物治疗指征213月经周期较30岁左右缩短3天以上月经第2~4天血FSH≥20mIU/ml出现绝经前症候群者4B超发现卵巢最大径线≤2cm，且双侧可测窦卵泡数量少于5个近绝经状态的判断不能排除肌瘤恶变01粘膜下肌瘤02浆膜下肌瘤扭转03压迫症状明显04不能采用药物治疗情况01机理：02垂体失敏——卵巢去势——低雌孕激素状态03抑制肌瘤细胞增殖，促进其凋亡GnRHa常用药物及剂量：达菲林：3.75mg达必佳：3.75mg诺雷德：3.6mg每月1次，连续3~6月GnRHa临床疗效：AFilicorin1983年首先报道，用药15周后肌瘤体积缩小＞77.5%BStolg多中心研究结果：90%患者有效，肌瘤体积由86.6±101.3mm3缩小至38.5±63.5mm3CNakamara对平均年龄49.7±2.1岁的患者连续用药16周后，停药后34.6%患者绝经，而同期对照组仅8.6%绝经DGnRHa副作用及处理：01用药初期约40%月经量增加、月经期延长：加服止血药或高效孕激素，避免在经前或经期用药01围绝经期症状：2~3月后出现，出现后采用反向添加疗法，使体内雌激素水平保持在卵泡早期（20~50pg/ml——50~140pmol/L）01GnRHaRU486机理：抗孕激素抑制肌瘤生长因子表达临床疗效：

Murphy1993年首次应用，50mg/日，3月后肌瘤体积缩小50%以上目前研究结果显示，10mg/日剂量与50mg/日相似。连续使用3~6月后，肌瘤体积缩小20~85%副作用：用药期间出血：少，观察；多，刮宫用药6月后20~30%出现单纯性子宫内膜增生过长：严密观察，使用时间控制在6月内，必要时诊断性（彻底）刮宫子宫大：超过3月孕子宫01月经多：已经发生贫血02二便逼：排尿或排便困难03生长速：疑恶变04粘膜下：影响生育05绝经后子宫肌瘤不小反大06药物治疗无效07特殊部位：阔韧带内、子宫颈08合并其他盆腔占位性病变09手术指征01手术方式及主要指征02肌瘤挖出：强烈要求保留子宫或未生育者次全切：子宫颈检查排除CIN全切：年龄及病变均无保留子宫必要一般指征：盆腔无粘连，排除附件肿瘤、特殊情况：大子宫时采用子宫对半剖开、处理子宫大小小于3月孕子宫肌瘤挖出、瘤核粉碎、药物预经阴道子宫切除排除盆腔粘连宫颈肌瘤药物预处理减少手术难度经产妇女经阴道肌瘤挖出P3P2P1全切次全切筋膜内P4三角形经腹子宫切除手术条件：肌瘤最大直径<10cm肌瘤数量<10个排除恶性病变不靠近输尿管或子宫血管肌瘤过大者可性药物预处理腹腔镜子宫肌瘤切除腹腔镜下子宫肌瘤挖出术难度评分系统

<15分，低难度；15~18分，中难度；≥18分，高难度项目特征分值项目特征分值位置浆膜下广基0数量10

无基1≤32

肌壁间突向浆膜13~104

肌壁间3≥106

突向粘膜5囊形变无0粘膜下5有2

阔韧带内5内异症无0大小5~7cm1有18~10cm2腺肌病无0>10cm4有8

肌壁间碎石样18术者娴熟2包膜Ⅰ型1一般10Ⅱ型2生疏14无生育要求但强烈要求保留子宫大小为3~5cm数量少于5个步骤常规腹腔镜穿刺活检，排除恶性病变插入双极电凝针开功率70~120W仔细观察肌瘤变化腹腔镜下子宫肌瘤消融

辅助阴式(laparoscopicassitedvaginalhyterectomyLAVH)筋膜内(classicalintrafascialsuperacervicalhyterectomyCISH)全切（laparoscopictotalhyterectomyLTH)次全切(laparoscopicsuperacervicalhyterectomyLSH)01020304腹腔镜下子宫切除01粘膜下肌瘤，直径≤5cm02肌壁间肌瘤突向宫腔，表面肌层≤5mm03子宫腔深度≤12cm04子宫<10周孕大小05过大者可采用药物预处理宫腔镜子宫肌瘤切除宫颈肌瘤或脱入阴道内的粘膜下肌瘤01消毒后使用波长1mm~1m（300~300MHz）微波电极将肌瘤蒂部环行凝固02微波治疗直径<5cm的单个肌瘤或直径<3cm，个数少于3个的肌瘤月经干净3~7天进行B超引导下准确将射频刀导入肌瘤中心评价：单次治疗很少彻底消除，无法获得组织学证据，易损伤正常子宫肌组织，可发生子宫穿孔、肠管损伤，远期疗效尚无强证据报道（目前多由小诊所广告描述）射频治疗前壁子宫肌瘤单个肌瘤，直径在4~6cm腹壁较薄无生育要求无盆腔手术史肌瘤血供不丰富聚焦超声治疗DSA下股动脉插管，将外鞘固定后，内管竟髂外折向髂内转入子宫动脉，注入明胶海绵微粒或聚乙烯醇(PVA）栓塞子宫动脉1临床疗效：总有效率为90%，肌瘤几子宫体积平均缩小40~60%2目前仅用于无生育要求，月经量多的5cm以内的小肌瘤患者3子宫动脉栓塞MR三维成像，定位并制订治疗计划，超声能量聚焦在所需容积内，聚焦能量有MR热成像所指导和控制01022004年FDA批准用于肌瘤体积在150cm3以内，绝静前期有症状而无生育要求者磁共振指导下的聚焦超声治疗子宫切除时卵巢去留切除卵巢可预防发生卵巢癌？NO！（保留者：20/10504—1.4%，同年龄组1.9%)切除卵巢者围绝经期症状发生率高于保留至少一侧附件者？YES！目前观点：50岁之前的未绝经妇女的正常卵巢，原则上应予以保留50岁以上者，说明去留利弊，综合患者意愿、精神、经济和全身健康状态考虑决定，术中对卵巢仔细探查绝经5年以上，原则上切除卵巢1卵巢动脉与子宫动脉吻合类型：2卵巢门附近吻合，以同等量血液供应卵巢：72.5%3分成4支，形成攀状以同等血液供应卵巢：13.7%6子宫切除后卵巢血液供应减少50%！5卵巢动脉在输卵管子宫端与子宫动脉直接吻合，卵巢血液主要有卵巢动脉供应：3.8%4子宫动脉卵巢支与卵巢动脉的一个小侧支吻合，但以卵巢动脉为主供应卵巢血液：10%子宫切除对卵巢功能影响子宫切除者卵巢衰竭年龄比自然绝经年龄提前4年（Sidle,1987）01小于45岁单纯切除子宫，30%在2年内出现围绝经期综合征，4年增至50%（Waston）021600人：197未手术者出现围绝经期综合征的平均年龄：46.87±4.22岁；切除子宫者293例出现围绝经期综合征的平均年龄：44.64±4.31岁（邓成燕）03子宫切除对卵巢功能影响合并妊娠的处理早期妊娠：黄体酮或hCG保胎中期妊娠：严密观察晚期妊娠：严密观察，出现先兆早产，按先兆早产处理原则处理剖宫产时：肌瘤挖出，10cm以上或子宫颈或阔韧带或子宫角部部位的肌瘤应考虑子宫切除产褥期：严密随访，6月后子宫仍大于2月孕，建议手术红色变性：卧床休息，使用止痛药。但子宫肌瘤直径>10cm，症状严重，药物止痛无效，出现腹膜刺激征象，靠近胎盘，可考虑手术挖出浆膜下子宫肌瘤扭转：短期休息、抗感染等保守治疗，无效，手术影响妊娠：解