隐源性肝炎诊治

隐源性肝炎诊治方面的

若干问题

1为什么谈这个话题?2医生迷茫3病人困惑4误区很多5研究缓慢01隐源性肝炎的发病比例知多少？02国内数据：根据国家传染病疫情报告系统03报告，去年我国病毒性肝炎发病病例累计04达78万例（实际发病总数至少在240万例）。05其中甲肝13万，乙肝54万，丙肝1万，戊肝063万，不明原因肝炎9万(占11.5%)。07长征医院感染科统计1998、1999年08两年内住院病人中“不明原因肝炎”09占急、慢性肝炎的10.2%10国外数据：不超过5%ADBC隐源性肝炎=不明原因肝炎排除可知的原因才能定义“不明原因”隐源性肝炎的定义和命名感染：病毒、细菌（直接、内毒素）、寄生虫等化学物质：药物、毒物、酒精脂肪沉积：单纯性、酒精性、糖尿病、其他代谢性疾病（先天性）：Wilson病、血色病、1-抗胰蛋白酶缺乏症、Gilbert综合征自身免疫性疾病：自身免疫性肝炎？肝、胆肿瘤：原发、继发肝脏淤血：心衰、肝脏血液淋巴液回流受阻全身其他器官疾病：肺、胰、肾已知致肝损害的因素不明原因肝炎欠妥的命名种种病毒性肝炎（未分型）（95年传染病会议定义的缺陷）非甲-非戊型肝炎非甲-非庚型肝炎第10次全国病毒性肝炎会议上的定义“病毒性肝炎，未分型”的提法值得商榷01对病因未能明确的肝炎（或肝损害）所02给定的诊断里，冠以“病毒性肝炎”的03字样，过于武断，缺乏依据04用“病毒性肝炎”，又补充“病原未定”，05自相矛盾06“非甲-非戊型肝炎”的提法欠妥基本框架仍然定位于病毒型肝炎，它隐含了“五种病毒型肝炎以外的某种病毒型肝炎”的意义。0102“非甲-非庚型肝炎”的提法不慎重，应当取消“非甲-非庚型肝炎”和“非甲-非戊型肝炎”存在同样的弊病肯定了“庚型肝炎”的诊断，但迄今没有认定所谓庚型肝炎病毒的致病性，也没有任何一个国际会议正式命名“非甲-非庚型肝炎”。2000年第10次全国肝炎会议的定义01在“病原学诊断”栏目中有以下描述：02急性肝炎，病原未定03慢性肝炎，病原未定04有进步，但“病原学”或“病原”给人05以“病原体”的印象，采用“病因学”更合06适07在理解隐源性肝炎方面可能存在的几个问题自身免疫性肝炎不能作为病因诊断病毒性肝炎的自身免疫现象给我们的启示脂肪肝不包含病因诊断药物性肝损害不容忽视先天性或遗传性肝脏疾病我国隐源性肝炎的比例过高新型肝炎病毒？做过肝穿病理活检吗？对自身免疫性肝炎需要重新认识吗？关于抗体的器官特异性问题关于病因自身免疫型肝炎与肝炎的自身免疫丙型肝炎病毒的发现与AIH的减少自身免疫损害在其他肝炎亦属普遍丙型肝炎伴随自身免疫的比例不一定超过其他病毒性肝炎自身免疫肝损害（PBC、PSC、AIH）的三大疾病，抑或三大征候群？脂肪肝与肝细胞脂肪变性的问题单纯性脂肪肝与肝细胞脂肪变性的区别肝细胞脂肪变性是一个病理诊断名称，不是临床诊断肝穿病理诊断脂肪肝的局限性了解全身性疾病的必要性对药物性肝损害的认识01常见导致严重肝损害的药物02药物性肝损害的机制03药物性肝损害的潜伏期04药物诱导自身免疫05嗜肝病毒的提法是否过时？01非嗜肝病毒导致的肝损害是否都是一过性的？02重视非嗜肝病毒的肝损害作用2Koch定律及其指导意义3找到明确的新病原体1新型肝炎病毒的定义标准5感染后能复制相似的疾病或症状4病原体能构成感染HGV和TT病毒是肝炎病毒吗？NO！病人，甚至在所有人群中的感染率无差异在不明原因肝损害人群中并无更高的感染率血清HGVRNA阳性者肝组织中未找到病毒基因病毒基因检出率与ALT水平或波动情况不一致动物实验（灵长类）结果？有家庭集聚现象不明原因肝炎有急、慢性之分提示慢性感染部分病人抗病毒（干扰素）治疗有效隐源性肝炎的病因可能是感染因子大多数病人伴球蛋白增高，010203040506隐源性肝炎也可能是自身免疫性肝损害提示免疫异常部分病人查到非特异性自身抗体，大多数病人伴球蛋白增高，部分病人免疫抑制剂治疗有效但不符合AIH标准（“标准”？）临床上确定隐源性肝炎应注意的几个问题扫除前已述及的种种认识上的误区解决实验室诊断方面的问题：共性问题操作人员的技能培训和知识更新诊断试剂的标准化和规范化实验室设施的规范安置和使用◆解决实验室诊断方面的问题：（二）具体问题●自身免疫诊断试剂的问题：矛盾、困惑与无可奈何●防止丙型肝炎的漏诊：抗体检测试剂盒的检测阳性率；HCVRNA检测的问题●关于免疫学检查与基因检测●基因定性分析和定量分析手段和结果的判断●PCR假阴性的问题也许比假阳性更需要重视●血清肝炎病毒标志阴性，肝组织标本阳性的问题01确诊隐源性肝炎必须把肝穿活检作为常规02排除或确定先天性肝脏疾病03根据损害性质、炎症反应的分布和程度、04浸润细胞类型，有初步鉴别意义05有助于鉴别PBC、PSC和AIH06有助于判断预后07免疫组化或原位杂交肝穿活检的意义和必要性积极的治疗态度，01试验性治疗或诊断性治疗？02抗病毒制剂的应用03免疫抑制剂（包括皮质类固醇）04抗纤维化05防治暴发性肝衰竭06肝移植治疗隐源性肝硬化072019保守治疗012020保肝治疗：保肝的概念是什么？022021对症治疗：降酶、退黄032022不治疗：观察、等待？04今后的研究方向如何正确对待新发现的可能致肝损害如何应用新技术，缩短研究周期做好最基本的工作的病原体加强基础和临床研究的配合加强流行病学调查、回顾性研究和随访观察，弄清不明原因肝炎的易感人群，不同人群的发做好最基本的工作01病人接触、针刺、输液、地区等的关系；获取不明原因肝炎的发病规律、病程发展经过、治疗反应、转归和预后等等