牙髓及根尖周病的治疗

第六节根管充填

canalfilling根管充填的目的和作用01防止细菌再度进入已完成预备的清洁根管；02防止根管内的残余细菌穿过根尖孔进入根尖周组织；03防止根尖周组织的组织液渗入根管内未充填严密的空隙。渗入根管的组织液可作为根管少量残余细菌的良好培养基，细菌由此获得营养后大量增殖，构成新的感染源。0401根管充填的时机无疼痛症状，无咀嚼痛。无明显叩痛。020304无渗出液、药棉干燥、髓腔内无异味。不要求等一切症状全部消失后再充填，因为反复封药，由于药物刺激，往往效果不好。不要求瘘管完全愈合后。0506根管充填材料的性能要求根管充填后有持续的消毒作用；与根管壁能密合；能促进根尖周病变的愈合；根管充填后不收缩；易于消毒、使用，必要时容易去除；不使牙变色；对机体无害。固体类根管充填材料包括牙胶尖、银尖、钴络合金尖和塑料尖等。C塑料尖有弹性，应用方便，对根尖周组织无刺激性，但X线不阻射。F目前常用的根管充填材料根据其性状可分为：固体类、糊剂类和液体类。B牙胶尖有压缩性，可填压较紧，有一定的组织亲和性，X线阻射，必要时也易于去除。牙胶尖有主牙胶尖和辅助牙胶尖之分。D银尖不收缩，易消毒，不刺激根尖周组织，X显阻射，其缺点是充填后难以去除，目前很少使用。E根管充填材料A21糊剂类充填材料液体类充填材料糊剂类根管充填材料种类较多，大多数由粉和液调拌而成糊状，充填后可硬化。有根管充填糊剂、氧化锌丁香油糊剂、碘仿糊剂、氯仿牙胶糊剂等。3根管充填方法常用的根管充填的方法包括侧压充填法和垂直加压充填法。均为牙胶尖辅以根管糊剂进行充填。选择主牙胶尖的方法侧压充填法隔湿去暂封物、根测。取出暂封药棉、棉捻，检查是否干燥，有无异味、渗出等。并做好根管测量。试主尖，选择一合适的主尖．导入糊剂。用扩大针或光滑髓针或螺旋充填器等将根充糊剂送入根管并填满。放入主牙胶尖。能按根管测量长度放入主牙胶尖，其到达根尖止点，又能严密堵塞根尖部。”根管充填Ａ放副牙胶尖。放入主尖后用根管充填器或扩大针沿一侧根管壁插入根管并向一侧加压，然后取除充填器，放副牙胶尖。如此反复直到充满根管。副牙胶尖可为数根。切除冠部牙胶尖，去净髓室内糊剂。一般齐根管口切断牙胶尖。垫底充填。用磷酸锌粘固粉垫底，观察1周后如无症状，永久充填。或垫底后直接充填。垂直加压充填法此法适用于充分预备的根管，是将一合适的牙胶尖插入根管，把热传导器置于根管中，并使牙胶尖软化，再用冷的钝头根管充填塞压器垂直加压，并将其压紧压实，并尽可能压入侧、副根管，形成均匀致密的充填体。STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1操作步骤根管预备消毒后，用糊剂涂根管壁后放主牙胶尖，在根管口下切断牙胶尖。用热传导器加热后插入根管冠部牙胶尖内2-3mm，使牙胶软化。用选好的根管充填塞压器迅速向根尖方向垂直加压。用热传导器加热后插入根管内的牙胶中3-4mm，使根管内牙胶变软。用根管充填塞压器迅速向根尖方向垂直加压。放入一小段牙胶尖。用热传导器加热后插入根管中部使中部牙胶软化。再加热，垂直加压。用适合根管根尖1/3部的根管充填塞压器迅速垂直加压牙胶，使根尖部充满充实。直到充满根管，然后垫底充填。垂直加压充填法牙胶热塑注射充填法包括高温牙胶热塑注射法和低温热塑注射法。两个系统都包括一台电加热仪，手枪式注射器，针头及配套牙胶。高温牙胶热塑注射充填法温度一般在150℃～180℃，配有高熔牙胶尖，该法能充填细小弯曲的不规则死角，根管内交通支和侧副根管，将整个根管系统彻底封闭，但不宜控制充填材料的用量，容易超充填。低温牙胶热塑注射法，温度一般在70℃，配有专门低熔牙胶尖。该类牙胶粘性大，不便于垂直加压，可发生欠充或超充。热塑牙胶注射系统根管治疗术一次法1根管消毒虽有一定作用，但经过彻底清理、扩大成形剂冲洗根管后，大部分感染物质已被清除；2外伤牙、牙髓炎患牙根髓可无感染。3根管充填材料仍有消毒作用。4根管消毒可以省略，一次充填根管，可以减少患者的就诊次数。5根管治疗一次法有它本身的局限，不能完全代替多次法。只是特殊时使用。6根管治疗术的变异法多根牙有病变时，各根管内牙髓病变情况以及根管形态可能不一样，可采用变异法治疗。疗效评定的内容患者的主观症状有无自发痛或咬合痛；有无肿胀史、化脓史：每次疼痛持续的时间、疼痛的情况、范围和程度；疼痛的诱发因素及缓解因素；咀嚼功能是否良好；病史和治疗史。第七节疗效及评定标准客观检查1牙体情况：牙冠修复是否合适、完整、有无叩痛；2牙周情况：软组织颜色及结构、肿胀、牙周袋、窦道、松动度、有无叩痛；3全身情况：包括心理和生理两个方面。4根尖有无吸收现象：牙槽骨的密度纹理是否正常；根管充填是否严密、合适；根管有无旁穿及器械折断。根尖稀疏区的大小、形态、密度和周边情况（术前后对比）；X线片根尖牙周膜腔是否增宽，骨板是否连续；成功：无症状和体征、咬合功能正常、有完整的咬合关系、X线片示根充严密合适、根尖周透射区消失、牙周膜间隙正常、硬板完整；或无症状和体证，咬合功能良好，X线片示根尖周透射区减小，密度增加。01失败：无症状和体征、咬合有轻度不适，X线片显示根尖周透射区变化不大；或有较明显症状和体征、不能行使正常的咀嚼功能，X线片显示根尖周透射区变大或原来尖周无异常者出现了透射区。01急性炎症01在根管治疗术过程中或充填后，少数患者会出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等症状。其原因为：02未能正确确定工作长度，器械穿出根尖孔损伤根尖周组织；03根管预备方法不当，将坏死物质推出根尖孔；04第八节并发症及处理根管内用药剂量过大或刺激性过强；充填时机不合适或超充；根管内存在细菌、毒力增强；暂时性和永久性修复体过高造成的早接触。一旦发生急性炎症应仔细检查，确定原因后作针对性处理。01轻微肿痛者可暂时不处理，可适当给予止痛药，观察1～3天，如有咬合高点，一定要及时消除，没有高点也可考虑适当降低咬合，时患牙休息，有利于愈合。02如果3天后患牙仍持续肿胀，X线片显示有超充，可考虑去除封药和根充物，引流，消炎后重新充填。03如出现肿胀，脓肿形成或蜂窝织炎甚至出现全身症状时，需进行局部切开引流，并给予抗生素。041器械折断于根管内2根管内器械折断是造成根管阻塞的常见原因之一，常影响根管治疗的顺利进行。其原因为：3器械多次使用，金属疲劳、消毒液腐蚀损害器械；6器械质量不佳。5开髓不充分，器械进路不畅；4操作方法不当旋转角度及用力过大；器械使用时不要跳号。04不要对根管中的器械盲目用力，特别是器械在根管中遇有阻力时；03使用前检查器械有无损害，避免反复使用；02预防器械折断的方法有：01折断器械的处理方法：折断器械尽量取出；折断于根中部又不能取出，可把器械推致一边，若器械旁能为小扩大针通过，可加强消毒，并应用塑化治疗。如折断于根中部已堵塞根管，根尖周又有病变的可考虑逆行充填或拔牙。折断于根尖部的，可利用其作为充填物并加强消毒，以后观察。如发生根尖周病变，可考虑切除根尖。如器械折断已超出根尖孔，则需切除根尖、行倒充填术或拔牙。030201050406髓腔穿孔1易穿通部位：上前牙的唇侧牙颈部；磨牙的髓室底；颈部缩窄的近远中侧壁。2穿通者尽量消毒后修补。3器械落入消化道及呼吸道01器械落入消化道或呼吸道是及少见的，但也时及严重的，会给患者带来心理压力和不良后果。其原因为：02操作过程中未安置橡皮障，未使用安全链等措施；03术者注意力不集中，手指未握紧器械柄而滑脱或用镊子夹持器械力量不当而弹落，引起患者恶心。04患者体位不当头过于后仰。05根管器械柄上的安全链落入消化道或呼吸道，要及时冷静处理。落入消化道应立即作X线透视检查，已明确器械所在位置，请消化内科医师会诊，争取通过纤维胃镜取出，否则住院观察。观察期间多食韭菜、芹菜等富含粗纤维和润滑的食物，嘱患者多休息，少运动，直到从大便排除。不能排除需开腹手术。落入呼吸道，患者可产生剧烈呛咳、憋气等临床症状，应立即调平治疗椅使患者平卧，并请耳鼻喉科和呼吸内科医师会诊，摄X线片明确位置，争取用纤维气管镜取出，不能取出者难免开胸手术，造成严重后果。01020304皮下气肿皮下气肿一般不需特殊治疗，可给予抗生素以防止感染，如扩展至纵隔障，应住院观察。在根管治疗术过程中，由于使用压缩空气吹干根管，或使用过氧化氢液时因氧气分解溢出根尖孔，进入面颈部皮下疏松解缔组织内，而发生皮下气肿。发病急，数分钟内即明显肿胀，患区触诊有捻发音，患者不感疼痛，但感运动不自如。牙折05根管治疗术中或术后，牙折时有发生，一般包括冠折、冠根折和根纵折。STEP01STEP02第三节牙髓塑化治疗

resinifyingtherapy牙髓塑化治疗是治疗牙髓病和根尖周病的一种有效的简易的治疗方法。塑化治疗的原理将处于液态的塑化剂充分注满已拔出大部分牙髓的根管中，塑化剂在聚合前可渗透进入侧、副根管、牙本质小管以及根管系统里残存的病变牙髓组织和感染物质中。当塑化剂聚合时，则将这些病源刺激物包埋、塑化为一体，并保持无菌状态，成为对人体无害的物质。从而达到消除病原体，封闭根尖孔及侧、副根管，防治根尖周病的目的。塑化剂的组成及特性塑化液主要成分：甲醛间苯二酚氢氧化钠性能：塑化作用FR酚醛树脂塑化剂对活组织、坏死组织及组织液均有塑化作用。聚合后呈棕红色。塑化液的体积必须超过被塑化物质的体积时才能聚合。体积变化塑化剂凝固后，在封闭的环境中体积不变。但当暴露于空气中，则聚合物水分蒸发，体积收缩。02渗透作用塑化剂未聚合时，渗透性较强。它可由主根管渗透到侧、副根管，还可渗透到牙本质小管中，可渗透到管壁的1/3至全层，使牙塑化治疗后呈现红色。01抑菌作用FR酚醛树脂塑化剂在聚合前有较强的抑菌作用。生物相容性有良好的生物相容性。毒力学性能FR酚醛树脂聚合后，无毒性细胞反应。刺激性FR酚醛树脂塑化剂聚合前对组织有一定的刺激性，聚合后对组织刺激性不强，能为牙周组织所耐受。01适应证与禁忌证02牙髓塑化治疗在临床应用时要考虑以下方面：2患牙的根尖孔已经完全发育完成；3具有明确狭窄区，且完整未被破坏。1患牙根尖孔的状态5根管过细、弯曲、存在异物的的根管。4患牙根管的情况01患牙在牙列中的位置03因塑化剂有较强的渗透性，塑化治疗后的患牙牙颈部，甚至冠部出现变色，呈红色。若为前牙影响美观。04患牙下一步的治疗计划02后牙。05患牙若需桩冠修复或需打根管钉充填时不宜用塑化治疗；对死髓变色需漂白的患牙，不宜用塑化治疗。成年人根尖孔完全形成的患病恒磨牙根尖周病急性根尖周炎经处理使急性症状消除后；慢性根尖周炎不包括根尖周囊肿牙髓病不可复性牙髓炎；牙髓坏死；牙髓钙化适应证2341牙周牙髓联合病变包含逆行性牙髓炎根管条件特殊的患牙牙根管细窄、弯曲在进行根管治疗操作时，根管器械意外折断于根管内，又不能取出，又未超出根尖孔，折断器械旁允许更细的器械通过时病情不一致的多根管患牙，可根据根管的情况采用塑化术和根管治疗术禁忌症乳牙及年轻恒牙。前牙。根尖狭窄区已被破坏的患牙。完全钙化根管不通的患牙。准备进行桩核修复的患牙。准备进行内漂白的变色牙。操作方法根管准备01开髓，揭髓室顶，使根管器械能够顺利找到根管口，并能进入根管内。02应尽量拔净根髓或清除根管内残余物质。拔髓后根管不需要扩大，15#扩大针能通畅到达近根尖部即可。根管消毒。根管清理和冲洗后，髓腔或根管中封浸消毒液的棉球，5~7天后再复诊。常用的消毒液有甲醛甲酚（Fc）、樟脑酚（CP）、木榴油等。配置塑化液按一定比例取塑化剂的Ⅰ液、Ⅱ液、Ⅲ液放入小瓶盖内，轻轻混匀至有热即可。髓化液在体外凝固时间为5—15分钟。影响髓化液凝固时间的因素：酚和醛的比例醛多→凝固时间延长。Ⅲ液加入量。环境温度及散热速度。配置的总体积一次配制的总量多，凝固速度快。01020304塑化塑化液放入髓腔。用镊子等取塑化剂送入髓腔。隔湿，取出暂封消毒物。塑化液导入根管。将器械插入根管，进入深度达根尖1/3或1/4，不要超出根尖孔。将插入的根管器械沿管壁旋转并上下捣动，利于管内的空气排出及塑化液进入，然后用棉球吸出髓腔内的塑化液。05重复第2第3项操作三、四次，最后一次导入塑化液保留在根管内不吸出。No.1封闭根管口，垫底充填。No.2用塑化液和氧化锌粉调成的糊剂放于髓腔内根管口处，用蘸有塑化液的小棉球将其轻轻推压，使其紧贴覆盖于根管口表面，封闭根管口。再用干棉球吸出髓腔内多余的塑化液，磷酸锌水门汀垫底后永久性充填。在塑化操作的过程中应注意：01根尖部若残留少量活髓，务必将塑化剂导致该处，使残髓包埋固定。02根管器械不必达根尖孔，与根尖孔保持1mm距离，切忌超出根尖孔。03塑化时患牙区要严格隔湿，随时警惕塑化液外溢。如有外溢或发现口唇、粘膜、牙龈沾有塑化液，立即擦去塑化液并涂以甘油或碘甘油04牙髓塑化术

塑化剂烧伤处理：立即用干棉球擦去黏膜上的塑化剂，局部涂甘油或碘甘油。有溃烂面时，则按口腔溃疡治疗原则处理。并发症及其处理塑化剂接触黏膜出现黏膜皱折或水肿。严重者可出现黏膜糜烂溃疡。可有局部不适、麻木涩胀或局部灼痛。0102030412543残髓炎多为活髓牙拔髓不充分或遗漏有活髓的根管未作处理或塑化不完善所致。处理：打开髓腔，查找到有活髓的根管，拔髓后再行塑化或根管治疗。化学性根尖周炎塑化液流至根尖周组织所致，可调合观察，还可辅以理疗或全身用消炎止痛药。12345010203040506急性根尖周炎多为治疗时机选择不当、治疗中器械超出根尖孔或塑化剂超出根尖孔所致。患牙可有持续性胀痛，叩痛明显，牙龈红肿可有压痛。处理：按急性根尖周炎的应及处理；可调合给于抗菌消炎药。慢性根尖周炎一般治疗后远期出现。因遗漏未作处理的根管或塑化不全所致。处理：可重作塑化治疗或作根管治疗。判断牙髓塑化治疗是否成功，应在术后2年进行。患牙无自觉症状，行使功能良好，临床检查无异常阳性体征，X线片显示根尖组织正常，无根尖周病或原病变愈合、减小或消失，或仅有根尖周膜间隙增宽，但硬骨板影像清晰，则可判为成功。六、牙髓塑化治疗的疗效判断第二节干髓术

pulpmummification01除去感染的冠髓02保留干尸化根髓适应范围局限01远期疗效较差02有一定的毒性03特点：

一、原理适应范围适应证：牙髓早期病变操作困难患牙。其他禁忌证：前牙。年轻恒牙。根髓有坏死。逆行性牙髓炎。失活干髓法操作步骤去腐01开髓02封失活剂03按时复诊。041．失活牙髓：P2P1去失活剂去净腐质P3揭髓室顶2．揭髓顶：切断牙髓冲洗擦干Fc浴/暂封01去冠髓：02残髓体积的1/4。勿放在髓室底处于根髓断面上4．放干髓剂垫底充填窝洞：干髓术问题？2017（一）封失活剂后疼痛012018失活剂引起的牙周组织坏死022019失活剂引起的药物性根尖周炎032020髓腔穿孔042021残髓炎052022牙体折裂06四、失误和处理第九节根管外科目前根管治疗术的适应证逐渐扩大，许多过去不能治疗的患牙，现在大部分可以保留了。但还有一部分病例进用根管治疗术难以治愈，必须辅以外科手术。根管外科是将根管治疗术和外科手术结合起来治疗牙髓根尖周病患牙的方法，充实了牙保存治疗的内容，拓宽了牙保存治疗的范围，提高患牙保存的临床效果。根尖刮治术根尖切除术根尖倒充填术折断根摘除术根尖外露修补术根尖手术根管外科手术类型建引流通道切开引流根尖周开窗术囊肿减压引流术010203040506070809牙根外科手术截根术牙根刮治术牙半切术髓腔修补术牙分离保存术残壁牙根部分去除术髓室底穿孔修补术根管侧穿修补术01种植术02牙再植术03根管内-骨内植桩术04接冠术及接根术05牙折固定术06根管内折断器械取出术适应证和禁忌证01适应证02广泛的根尖周骨质破坏，保守治疗难以治愈者。03根管钙化、根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者。04大量根管充填材料超充，且有临床症状或根尖周病变者。05由医源性、内吸收或外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收。根管器械折断超出根尖，且根尖病变不愈者。根折伴有根尖断端移位者，死髓。根管治疗反复失败，症状不消者。由于时间限定，病人不能再来复诊者。严重牙周、根尖周联合病变，牙周支持组织过少。急性根尖周炎病例，最好待急性期过后再手术，以免感染扩散。严重的全身疾病，象高血压、血友病、重度贫血、心内膜炎等，对年老体弱者手术也应慎重。患牙位置邻近重要器官，有损伤危险或带来严重后果。禁忌证二、切口和瓣膜设计（一）设计原则1．必须使瓣膜复位后有足够的血液供应和足够的邻近组织，以免发生坏死。2．瓣膜边缘的下方应有健康的骨组织而不能悬空，否则会发生塌陷，造成不良愈合。3．切口不应通过骨隆突、如尖牙隆突，因为这种切口的愈合不良，在有瓣膜裂开或穿通时尤其是这样。4．切口必须整洁。5．牙周组织应当是健康的，否则会影响愈合。瓣膜设计扇形切口纵切口沿邻牙的远中切下，止于距龈缘4mm处。横切口做在附着龈上，与龈缘外形一致，止于对侧牙的远中。横切口必须越过唇系带，止于对侧上中切牙或侧切牙的远中，这样可避免纵切口与唇系带接近。半月形瓣切口在邻牙的根尖附近，半月形，龈瓣的边缘应延长至附着龈，不可距龈缘太近。优点是容易复位和缝合，其缺点时留下永久的瘢痕。此瓣膜的优点是视野非常清楚，缺点时留下永久的瘢痕。全厚黏膜骨膜瓣这种切口要求非常准确，故应仔细设计。瓣膜的复位费时，缝合要细心。其优点是能为手术提供良好的视野，发生术后并发症危险性小，没有瘢痕，此瓣膜有几种变化：斜方形瓣、三角形瓣和带减张切口的龈瓣。根尖切除术01原理02根尖切除术是通过刮除根尖周病变组织并切除感染根尖，处理根尖残端，利用血块机化而使钙物质沉积，以促进尖周病愈合的外科方法。与根尖切除术相关的还有根尖刮治术、折断根尖摘除术和根管倒充填术等。03适应证为：根管治疗术失败而无法除去原有根管充填物或已作桩冠；根管弯曲、狭窄，或器械折断在根管内堵塞不通；根尖折断已形成慢性根尖周炎；慢性根尖周炎合并难于取出的超充材料。01方法步骤：05去骨开窗，暴露根尖。03术前准备，术前半小时根据患者情况给予镇静剂和抑制唾液分泌的药物，手术区预备。02术前拍X线片，了解患牙牙根形态、位置、与邻近组织关系，骨质破坏范围，患牙最好术前或手术同时作好根管充填。04局麻下在患牙根尖部未作半圆形切口，长约1.5～2cm。用刮匙刮净根尖周肉芽组织，用裂钻或凿去除根尖约2mm，并将根周骨质与牙根断面锉磨平滑。1清理冲洗后将粘骨膜瓣复位，间断缝合，必要时给予抗菌药。2医嘱，术后1周不可用该牙咬硬物，饭后漱口，保持口腔清洁。一周后拆线，两周后伤口愈合。术后6个月、12个月定期复查。3根尖刮治术根尖刮治术是将根尖病变的软组织、坏死骨组织及感染的牙本质刮净，而不切除根尖。根尖刮治术可以看成是根尖切除术的前期准备。五、根尖倒充填术根尖倒充填术时只有与根管不通，不能进行常规根管治疗术时，在根尖部开窗后，充填根管末端的治疗技术。（一）适应证1．髓腔钙化而有根尖周病变；2．根管需进行充填而原有