血液透析临床知识培训

临床知识培训

学习目标

1、熟悉

血液透析基本原理；2、熟练掌握透析透析器在临床的应用；3、熟练掌握透析液成分中离子的含量；4、了解水处理程序。肾脏的解剖位置肾脏的基本功能排泄功能：清除废物清除多余的水分调节酸碱平衡调节电解质平衡分泌功能：调节血压（肾素，高血压蛋白酶）控制红细胞生产（促红素）调节钙质的摄取（激活维生素D）水肿电解质紊乱少尿无尿肾衰竭症状治疗选择腹膜透析血液透析肾移植概述：血液透析血液透析疗法是利用半透膜原理，通过弥散、对流清除毒素，通过超滤、渗透清除体内过多的水分，同时补充需要的物质，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。基本概念弥散溶质依靠浓度梯度差从高浓度向低浓度处运动（透析中毒素清除的主要机制）.

1、膜的通透性2、表面积3、浓度梯度4、分子量5、溶液的温度影响因素：

基本概念对流对流溶质随溶液移动的方向通过半透膜称对流。主要清除中小分子，它不受溶质分子量和其浓度差的影响。（吸奶茶）01030201烹饪原料的初步熟处理02跨膜压03是指血液侧压力减去透析液侧压力所得的值。04血液侧正压理论上应该是透析器两端压力的平均值，为了观察方便，一般都用静脉回路上与除泡器相连的压力探测器测得值表示。基本概念基本概念中国烹饪特色超滤率指某一透析器单位时间（一小时），压力梯度为1mmHg时的超滤量。

例如患者治疗4小时，超滤4000ml时,超滤率是4000ml/4h=1000ml/h.干体重是指水平衡正常情况下的体重。就是说，患者既没有水潴留，也没有脱水时的体重，也就是透析结束时希望达到的体重。基本概念二、血液透析耗材0102030405透析器血路管穿刺针A、B液/透析粉反渗水透析器2是血液透析溶质交换的场所，3内部由半透膜和支撑材料组成，1透析器又称为“人工肾”，5制成透明的盒状或圆柱状。4外壳由硬质聚氨酯材料透析器的类型空心纤维型透析器最常用，由8000—15000根毛细血管样的空心纤维构成，其内径约200μm，壁厚约10μm，一般可耐受最大500mmHg左右的跨膜压.

吸附型透析器

通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物（如β--微球蛋白、补体、内毒素等）。

正确放置吸管聚砜类空心纤维膜透析膜该膜具有较高的抗破坏性能；膜的微孔尺寸容易控制，适用范围较广；化学稳定性较高；可耐多种试剂和r射线消毒；玻璃化温度（Tg）较高，也可使用高温蒸汽消毒；膜的内外表面光滑，不易损伤血液中的有形物；易冲洗；残血小；有优良的血液相容性和抗凝血性；对肌酐、尿素等物质有优良的透过性。空心纤维型透析器的优点1、体外循环血量相同时，它的表面积最大。2、无论从膜表面积还是体外循环血量来看，本型透析器的超滤率和清除率都是最高的。3、毛细血管纤维仅仅在它的两端支持着，在透析液间隔内没有支持结构，不会遮蔽透析膜。4、本型顺应性最低，当TMP升高时，体外循环血量变化很小。5、操作简单，体积小、重量轻。6、适于重复使用(R标志)，它的几何结构使冲洗容易，外壳透明便于观察有无凝血。7、血容量小（60-150）。根据超滤系数、溶质转运系数、膜面积、膜材料选择。病人体重②治疗模式③身体特异性、用药。使用产品前应严格检查包装袋是否破损，如有破损则禁止使用。察看消毒日期是否在安全使用期内。连接血液管道时要严格执行无菌操作，并尽快4小时内使用，否则重新冲洗或更换新透析器。12345跨膜压应严格保持在66.5kPa（500mmHg）以下，不可对透析器和血液管道施加不必要的压力，以防泄露和连接部位的脱落。在预冲洗和冲洗过程中必须注意严禁空气进入透析器及血液管道，在冲洗过程中可能有液体从透析液口排出。透析器使用的注意事项（sop）常见的不良反应：透析器反应1.超敏反应型(A型)

此型以过敏反应为主要临床表现

(1)血透开始20min内(多数5min内)发病。

(2)呼吸困难。

(3)全身或血管部位烧灼感及发热感。

(4)血管神经性水肿。2.非特异反应器(B型)此型以低血压、肌肉痉挛、恶心、呕吐及胸、背部疼痛、呼吸困难等为主要表现，常发生在透析开始1h内，继续透析症状将减轻或消失。原因：透析器反应环氧乙烷过敏、透析器膜材料过敏、透析器复用、透析液污染等。处理：抗组胺类药物，吸氧等对症治疗。透析器破膜超滤系数过小，与治疗模式不匹配超滤量过大预冲时压力过高原因：出厂检测不合格处理：停止治疗，回血，更换透析器，继续治疗。临床表现：漏血报警，透析液肉眼见粉色。EDCBAF透析器凝血临床表现：跨膜压持续升高或短时间内急剧升高，上限报警，透析器暗红色，肉眼可见血凝块。处理：停止治疗，废弃透析器，更换新透析器，继续治疗。原因：肝素使用剂量不足，患者处于高凝状态或伴有高脂血症，消毒方法No.3蒸气高压灭菌金宝γ射线照射朗生、旭化成、NIPRO电子束照射费森、佩尼环氧乙烷少用，易过敏，致癌No.2No.1透析器的复用1、识别：姓名、型号等2、水冲洗：包括正冲和反冲。3、化学清洗：Renalin（过氧乙酸、过氧化氢和乙酸的混合物）4、测试：血室容量大于80%、压力测试（维持透析器血室250mmHg正压30s，压力下降小于0.83mmHg/s，对高通量膜，压力下降小于1.25mmHg/s。5、消毒6、保存：3.5%Renalin11h以上,有效期14～30d7、透析前清除消毒剂：生理盐水1000ml循环20min后进行测试，测试无残余消毒剂后500肝素盐水冲管。

01必须是国家规定的且标明可复用（R）的血液透析器和血滤器。02复用透析器下机后必须及时处理。03是否复用由医生决定，经病人同意后签复用同意书。04乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等禁止复用05对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。透析器的复用原则（SOP）血液透析用管路”血路管的临床运用输液接头动、静脉接头管径消毒方式：流通蒸汽消毒γ射线消毒穿刺针的临床运用可旋转、不可旋转动、静脉接头型号消毒方式：γ射线消毒透析粉/透析A、B液透析粉”A粉：氯化钠、氯化钾、氯化钙、氯化镁；冰醋酸（32ml）01B粉：碳酸氢钠02混合至5.3L03混合至6.5L04透析液反渗水进入透析机开始，到透析液进入透析器前，经预处理后的水与浓缩透析液在混合室按34:1配比，碳酸氢盐配比系统需二个浓缩液泵，为酸性浓缩液泵，pH可在2.7以下，再与碳酸氢盐浓缩液混合，pH可在7.4左右，经过这样混合可以减少钙、镁离子析出沉淀的机会。透析液的监测pH：6～8漏血监测温度：36.5~37°C电导度：14mmol/L透析液的基本要求：透析液（SOP）钠：135～145mmol/L钾：0～4mmol/L钙：1.25～1.75mmol/L镁：0.5～0.75mmol/L氯：100～115mmol/L透析液碱基30～40mmol/L醋酸根2～4mmol/L透析液的基本要求葡萄糖：5.5～11mmol/L和无糖透析液两种。渗透压：280～300mOsm/L。PH：7.1～7.3温度：37°C二氧化碳分压40～110mmHg细菌学要求：透前<100个/ml，透后<1000个/ml。铝：0.015mg/L透析脑病、骨软化病、贫血05钙：4.0mEq/L硬水综合征03钠：150mEq/L高钠综合征、发热（盐热）、口渴、水肿、高血压、心动过速、嗜睡、谵妄01镁：2mEq/L硬水综合征04钾：4.0mEq/L心律失常、心跳停止02最高界限及超过此值产生的并发症透析液成份异常氟：0.1mg/L骨软化病铁：0.15mg/L含铁血黄素沉积症铜：0.015mg/L溶血性贫血、白细胞增多症、肝炎、胃肠道症状、胰腺炎、神经性损害铅：0神经损害细菌：（透析后）107/L（104/ml）败血症最高界限及超过此值产生的并发症透析用水0102030405自来水→前滤过器→软化水装置→活性炭滤过装置→前过滤器→RO组件→RO水箱（紫外线消毒）→至透析液供给装置透析用水前滤过器：这是孔径5～20μm的滤过器，附有软化水树脂和RO膜，能将一些粗大的可导致处理能力下降的物质事先清除掉。化水装置：这一装置充填了钠型的离子交换树脂，自来水中的钙、镁离子，经过与树脂中钠离子置换而使水软化。这种树脂饱和后经注入高浓度的钠溶液后可以再生。钙、镁离子虽然也可以经RO装置加以清除，但由于膜面的浓缩效果使这些成分沉着，进而降低膜的寿命。透析用水活性炭滤过装置：这个装置用于吸附氯胺、氯离子等RO装置难以去除的物质。但因清除了氯离子，使从活性炭滤过装置到RO装置的一段距离成为易受细菌污染的温床。01RO水箱：储存从RO装置处理过的水，利用紫外线杀菌灯经常进行液面的杀菌。01透析用水（SOP）电导率正常值约14mmol/L纯水的PH值维持在5～7细菌培养应每月1