卵巢肿瘤及滋养细胞疾病

卵巢肿瘤

卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤之一，恶性卵巢肿瘤是生殖器三大恶性肿瘤之一.由于部位较深，早期症状不明显,又缺乏有效的特异性的辅助诊断方法,故早诊困难，5年生存率低,所以,卵巢癌已成为严重威胁妇女健康的一种肿瘤.由于卵巢癌发病率高,早诊困难，治疗效果仍不理想,所以寻找早期诊断卵巢癌的有效方法和最佳的治疗措施已成为今后的重要研究课题.良性囊性功能性恶性实性非功能性目前多采用WHO1972年组织学分类法.性质质地功能一、卵巢肿瘤的组织发生与分类组织学分类体腔上皮来源的肿瘤1.浆液性肿瘤2.黏液性肿瘤3.子宫内膜样肿瘤4.透明细胞瘤(中肾样瘤)5.勃勒纳瘤6.混合性上皮瘤7.未分化癌性索间质肿瘤1.颗粒细胞-间质细胞肿瘤2.支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤)3.两性母细胞瘤生殖细胞肿瘤1.无性细胞瘤2.内胚窦瘤3.胚胎癌4.多胚癌5.绒毛膜癌6.畸胎瘤转移性肿瘤体腔上皮来源的肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤来自于胃、肠、乳腺、泌尿生殖道等处的原发癌遗传因素发病的高危因素环境因素内分泌因素转移早而广泛直接蔓延及腹腔种植：主要方式淋巴转移：晚期的主要转移途径血行转移:肉瘤的主要转移途径临床分期及组织学分级四、恶性卵巢肿瘤的转移途径六、临床表现症状腹部包块压迫症状月经紊乱及内分泌症状具有分泌功能的肿瘤无分泌功能，若卵巢完全破坏—闭经其它：恶病质1盆块:子宫以外的包块.2腹水:良性—无;恶性—血性腹水.3内分泌改变：睾丸母细胞瘤—多毛，阴蒂肥大功能性肿瘤—性早熟,子宫出血.4其它：转移灶体征，淋巴肿大，恶病质（二）体征七、诊断临床表现辅助检查B超X线：牙齿、骨影—畸胎瘤砂粒体—浆液性囊腺瘤或癌全消化道造影CT、核磁共振腹水细胞学检查：（一）—不能排除腹腔镜肿瘤标记物检查(tumormarker)激素标记物：E↑—颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤HCG↑—绒毛膜癌17—kS↑—睾丸母细胞瘤抗原标记物：CA125↑—上皮性癌AFP↑—内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤酶标记物：LDH及同功酶：良性：正常或↓恶性：↑八、鉴别诊断（一）良、恶性卵巢肿瘤的鉴别良性恶性病史病程长，生长慢病程短，生长迅速体征单侧，光滑.活动,囊性多为双侧，结节感，囊实性无腹水有腹水—血性,活动差一般情况好恶病质B超可见液性暗区及间隔液性暗区内有杂乱光点、光团、光带,边界清楚.边界不清

边清不属于卵巢肿瘤特点：能自行消退卵巢非赘生性囊肿子宫肌瘤妊娠子宫充盈膀胱12（二）良性卵巢肿瘤的鉴别腹水5.腹水巨大卵巢肿瘤腹水病史多有扪及下腹肿块史无肿块史,常有肝、脾病史渐增大腹望诊中央隆起如妊娠子宫两侧膨隆，形同蛙腹部触诊肿块边界多清楚无肿块触及检叩诊平卧两侧鼓音,中央实音中央鼓音,两侧实音查可有移动性浊音X线钡餐胃肠被上挤肠管漂浮，活动度大B超可见液平面，不随体位有液平面，且随体位改变改变子宫内膜异位症01结核性腹膜炎02其他肿瘤03（三）恶性卵巢肿瘤的鉴别蒂扭转：常见的妇科急症，多见于瘤体中等大小，典型症状：急性腹痛（绞疼），伴恶心呕吐，妇查重心偏向一侧，蒂长,活动度大—畸胎瘤瘤体张力大,压痛明显.T↑WBC↑处理：立即手术：(1)钳夹前不能将扭转复位钳夹部位应在蒂扭转下方避免损伤输尿管八、并发症2.破裂：少见，分为：自发性破裂、外伤性破裂破裂后：急腹症,肿物消失内出血—休克处理：立即手术3.感染：少见，多继发于蒂扭转、破裂、合并盆腔炎症状：高热、寒战、腹痛,肿块压痛及急腹征.

WBC↑处理：先抗炎后再手术，若短期内不能控制，抗炎治疗的

同时手术4.恶变：初期—无症状晚期—迅速增长,出现胃肠道症状,恶病质九、治疗logo原则：以手术治疗为主，恶性肿瘤术后辅以化疗、放疗等综合治疗良性卵巢肿瘤原则：确诊后应手术切除范围：单纯切除肿瘤注意事项：肉眼区分良、恶性，必要时冰冻切片尽量完整的将肿瘤取出—切口大巨大卵巢肿瘤，可穿刺放液—注意保护周围组织，且放液速度要慢（二）恶性卵巢肿瘤原则：手术+化疗+放疗手术：只要病人一般状况许可，及早施术范围：根治术：全子宫+双附件+盆淋巴+大网膜+兰尾切除术肿瘤减灭术：临床Ia期对侧卵巢必须剖开活检细胞分化良好—交界性，低度恶性术后有条件随访01020403（2）年青患者保留卵巢者条件化疗：为主要的辅助治疗,较敏感，术后1年最少化疗8次，第2年4~6次原则：(1)大剂量间歇疗法联合化疗尽量按组织来源定方案有条件按药敏腹腔化疗再次受到重视介入化疗方案:高度敏感—无性细胞瘤，中度敏感—颗粒细胞瘤内照射低度敏感—上皮性癌方法:外照射3.放疗：十、预后logo与组织类型、病理分级、临床分期及处理方法有关.妊娠合并卵巢肿瘤患者，女性，42岁，因消瘦乏力、下腹部发现包块2月，腹胀2周就诊。消瘦，腹部移动性浊音(+)。妇科检查：子宫正常大,右侧有12cm×8cm×6cm不规则肿块,尚活动,后穹窿扪及少许结节质硬。(1～2题共用提干)A.X线胸片检查B.血雌激素水平检查血清CA125检测胃镜检查E.旧结核菌素试验首选辅助检查方法是A.盆腹腔结核B.子宫内膜异位症慢性盆腔炎卵巢癌盆腹腔转移E.晚期胃癌最可能的诊断是01对放射治疗最敏感的卵巢恶性肿瘤是02未成熟型畸胎瘤03浆液性囊腺癌04颗粒细胞瘤05无性细胞瘤06卵泡膜细胞瘤A.是最常见的卵巢良性肿瘤B.有恶性程度的逆转倾向C.HCG升高D.CA125升高E.具有男性化作用卵巢浆液性囊腺瘤D卵巢未成熟畸胎瘤B卵巢皮样囊肿A1234(4～6题共用备选答案)妊娠滋养细胞疾病gestationaltrophoblasticdisease,GTD受精卵卵裂双细胞阶段72h桑葚胚内细胞团入宫腔胚泡囊胚腔第4天滋养层细胞滋养细胞合体滋养细胞妊娠滋养细胞疾病受精卵的发育过程妊娠滋养细胞疾病葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌PSTT足月妊娠流产葡萄胎异位妊娠一、分类：

完全性葡萄胎(completehydatidiformmole,CHM)

部分性葡萄胎(partial

hydatidiformmole,PHM)

二、发生率：我国0.8‰，东南亚国家1.8~2‰三、病因：不明。可能与年龄、营养、遗传学因素有关。完全性葡萄胎——二倍体空卵子受精（46XX）

双精子受精（46XY）部分性葡萄胎——三倍体69，XXY69，XXX69，XYY

第一节葡萄胎四、葡萄胎的病理——大体观增大的子宫腔内被成串的水泡状组织充填，水泡透亮，其间有血液及凝血块。滋养细胞呈不同程度的增生——最重要的病理特征01绒毛间质水肿02间质内血管消失或仅有极稀少的无功能血管03四、葡萄胎的病理——组织学特点葡萄胎的病理——卵巢黄素化囊肿滋养细胞显著增生大量HCG卵泡内膜细胞黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿完全性葡萄胎时发生率为30~50%。双侧性，大小不等，最大直径可达20cm或以上。12停经后阴道出血，内可混有水泡状组织01020304下腹胀痛或阵发性隐痛子宫异常增大、变软2/3病人的子宫>相应月份的正常妊娠子宫051/3病人的子宫≤相应月份的妊娠子宫五、葡萄胎的临床表现五、葡萄胎的临床表现卵巢黄素囊肿——扭转时才出现急性腹痛症状早孕反应重，妊高征征象发生早甲状腺功能亢进现象滋养细胞肺栓塞六、葡萄胎的诊断病史及临床表现：子宫异常增大，孕5个月时听不到胎心、胎动，摸不到胎体——应疑诊葡萄胎见到阴道出血中混有水泡状组织——确诊的依据正常妊娠HCG的变化多数患者血HCG水平大大高于相应妊娠月份血β-HCG>100KU/L，常高达1500~2000KU/L少数患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下HCG测定——尿酶联免疫吸附试验和血放免法测定01超声多普勒探测胎心——停经12周以上仍无胎心B型超声检查——重要的确诊方法02六、葡萄胎的诊断七、葡萄胎的鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多影响葡萄胎预后的因素年龄>40岁葡萄胎排出前血HCG值异常升高（>100KU/L）黄素化囊肿直径>6cm子宫明显大于相应妊娠月份葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下降至一定水平后即持续不降或始终处于高值二次刮宫仍有滋养细胞高度增生持续性葡萄胎常采用吸宫法，用大号吸管，操作轻柔在输液、备血下进行催产素宜在宫口扩张后静脉点滴尽量一次基本吸净，必要时1周后再次刮宫刮出组织要送病理0102030405及时清除宫腔内容物八、葡萄胎的处理适用于年龄在40岁以上的妇女直接切除子宫，保留附件子宫大于14孕周：先吸宫，再手术切除子宫切除术01一般无须处理。出现并发症时，根据具体情况采用不同的处理措施。黄素囊肿的处理02八、葡萄胎的处理预防性化疗——针对高危病例八、葡萄胎的处理年龄>40岁者葡萄胎排出前血HCG值异常升高者滋养细胞高度增生或伴有不典型增生者葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下降至一定水平后即持续不降或始终处于高值黄素化囊肿直径>6cm二次刮宫仍有滋养细胞高度增生无条件随访者目的：早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤01时间安排：每周1次，共3个月；2周1次，3个月每月1次，共6个月；6月1次，共1年02内容：HCG、转移灶症状、盆腔检查、B超、胸片03避孕：应采用避孕套，避孕1~2年04随访及避孕八、葡萄胎的处理第二节侵蚀性葡萄胎01(Invasivemole)02——是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至03子宫以外，因具恶性肿瘤行为而命名04—全部继发于葡萄胎05一、侵蚀性葡萄胎的病理大体——在病变部位可见水泡状物或血块显微镜下——可见绒毛结构滋养细胞呈不同程度的过度增生或不典型增生，具有过度的侵蚀能力。组织学分为3型。阴道不规则出血——最主要的症状子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在急腹症、休克——肿瘤穿破子宫、腹腔内出血原发灶的表现01转移的部位不同将产生不同的症状和体征常见的转移部位依次是：肺、阴道、宫旁、脑，等转移灶的表现02二、侵蚀性葡萄胎的临床表现三、侵蚀性葡萄胎的诊断

病史+症状+体征+辅助检查确立诊断1、葡萄胎流产后半年内出现典型的症状、体征2、HCG连续测定——葡萄胎清除后8周，

-HCG仍：

①持续高于正常②下降后又迅速升高

③定性试验转阴后又转阳排除葡萄胎残留、黄素囊肿、早孕

可诊断本病3、声像学检查B超（彩色B超）4、组织学诊断找到绒毛或退变绒毛——可确诊四、侵蚀性葡萄胎的

治疗及随访与绒癌相同绒毛膜癌继发于葡萄胎、流产、足月分娩后,其发生比率为2:1:101偶发生于异位妊娠后02绝大多数发生于生育期妇女，极少数发生于绝经后03choriocarcinoma第三节绒毛膜癌大体观：绒癌主要发生在子宫，在子宫肌层形成单发或多发紫色结节，可向宫腔或腹腔溃破可有卵巢黄素囊肿镜下观：可见大片滋养细胞侵犯子宫肌层但无正常的绒毛结构转移途径：血行转移（肺、阴道、脑、肝，等）一、绒毛膜癌的病理阴道出血多数表现为不规则出血1腹痛2盆腔肿块3转移灶表现肺转移阴道转移脑转移肝转移其他：骨、肠、肾、舌4二、绒毛膜癌的临床表现病史+临床表现+辅助检查确诊临床特点继发于流产、分娩、宫外孕后绒癌继发于葡萄胎后：6个月者侵蚀性葡萄胎1年者绒癌6个月~1年内者两者皆有可能三、绒毛膜癌的诊断三、绒毛膜癌的诊断2、HCG测定常态下-HCG降至正常所需时间①葡萄胎清除后84~100天人工流产30天自然流产19天④足月妊娠分娩后12天⑤异位妊娠8~9天超出此范围，结合临床可诊断绒癌B超、彩色多普勒超声X线胸片、CT、MRI影像学诊断01标本中见到大量滋养细胞，但无绒毛结构——绒癌有绒毛结构——可排除绒癌组织学检查——最后诊断依据02三、绒毛膜癌的诊断四、绒毛膜癌的鉴别诊断五、绒毛膜癌的分期高危因素：治疗前HCG>100KIU/L；病程（从先行妊娠算起）>6个月六、绒毛膜癌的预后治疗原则——以化疗为主，手术为辅01化疗02用药原则：Ⅰ期——单药03~Ⅲ期——联合用药04期或耐药——EMA-CO方案05停药原则：HCG连续3周测定正常后巩固2个疗程06副反应：骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害07七、滋养细胞肿瘤的治疗病变在子宫，化疗无效：次广泛子宫切除子宫穿孔腹内大出血：剖腹探查有生育要求——病灶切除术，保留子宫无生育要求——次广泛子宫切除，保留卵巢控制子宫出血：可选用动脉介入治疗手术——很少采用，适用于：七、滋养细胞肿瘤的治疗滋养细胞肿瘤常用化疗药物及方案5-FU（5-氟脲嘧啶）KSM（更生霉素）MTX（氨甲喋呤）VP-16（足叶乙甙）CDDP（顺铂）VCR（长春新碱）CTX（环磷酰胺）单药：二联：5-FU+KSM三联：KSM+CTX+MTXEMA-CO：

VP-16+MTX+KSMVCR+CTXEMA-EP：

EMA+VP-16+CDDP滋养细胞肿瘤的常用化疗方案绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎的随访随访的目的——及早发现复发随访的时间——化疗结束后5年随访的内容HCG症状妇科检查胸片，等女，35岁，停经3个月，阴道不规则流血3天，妇科检查子宫如4个月妊娠大小，B超显示宫腔内落雪征。首先考虑01A.自然流产B.双胎妊娠02C.妊娠合并子宫肌瘤D.葡萄胎03E.羊水过多04真题训练28岁，人工流产术后不规则阴道出血3个月，经2次刮宫术均未见明显妊娠残留组织，亦未送病检，B超子宫增大如妊娠2个月，宫底部3cm×4cm结节，内部回声杂乱伴部分强回声，首先应考虑的诊断是C.绒毛膜癌