气管插管的操作流程

2024/11/141气管插管操作流程

（经口明视下插管法）深圳市急救医疗中心科教培训部赵伟二○○七年五月只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个ABCD）还是高级生命支持（第二个ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。根据CPR’2005国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。2024/11/145一、气管插管的适应症3241各种全麻手术；心跳呼吸停止，需高级生命支持。预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；呼吸功能不全，需接人工呼吸机；二、相对禁忌症2024/11/147喉头水肿；急性喉炎；升主动脉瘤；在心肺复苏时没有绝对禁忌症。2024/11/148三、气管插管的优缺点（一）优点2024/11/149保持呼吸道通畅，防止误吸；01保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；02降低呼吸阻力，减少呼吸作功。03（二）缺点2024/11/1410需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险；插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等四、气管插管方法学分类2024/11/1411经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。经口或经鼻插管法：01弯型喉镜导管盲探明视直型喉镜2.盲探手指探触纤支镜引导逆行引导明视或盲探插管法：02五、有关的解剖学知识2024/11/14121、喉头2024/11/1414喉头位于颈4~5椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：会厌——位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。声门裂——左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。环甲膜——甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。2、气管2024/11/1419logo相当于颈7~胸5椎体前面，全长约为10~14cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由16~20个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。2024/11/1420表1.气管各部位的长度和内径（cm）3、左右支气管2024/11/14211右支气管总长2cm，与气管构成20~25°角，内径较粗，易误入2左支气管总长5cm，与气管构成40~50°角，异物相对不易进入4、上呼吸道三轴线2024/11/142201040203口轴线——去枕平卧，头低位（直角）咽轴线——头部抬高（抵消）（锐角）喉轴线——头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。如图：2024/11/14235、气管插管的解剖标志2024/11/142401门齿舌悬雍垂会厌声门裂02（第一标志）（第二标志）六、气管插管的必备器械2024/11/1425弯型喉镜：放在会厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；直型喉镜：放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。喉镜气管导管：2024/11/1426（二）气管导管：①Portey导管聚氯乙烯制成、特殊无毒★固化套囊、不透X光②Parol导管塑胶化的聚氯乙烯制成③Murphy导管有侧孔④Tovell导管内含螺旋金属丝⑤支气管导管仅用于肺手术时单肺通气⑥气管切开导管银制（无套囊）聚氯乙烯（带有套囊）2024/11/1427表2.成人气管插管的实用数据(mm)管径与深度男女平均导管管径（内径）导管管号（英制）插管深度(距门齿)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±202024/11/1428七、经口明视下的

插管方法与步骤（一）插管前物品准备2024/11/1429弯型喉镜（必须随时保证亮灯）气管导管（检查套囊是否完好）导引钢丝（管芯距导管开口1cm）10ml注射器（用于套囊充气）消毒的液体石蜡（润滑导管壁）牙垫与胶布（用于外固定导管）吸引装置及吸痰管（随时可启动）带活瓣的复苏球囊(须连接好氧气)铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）操作人员戴帽子口罩（首先戴好）插管钳和喷雾器（必要时）纤支镜（必要时）（二）摆放体位与开放气道摆好体位：2024/11/1431病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；01而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。02开放气道：术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。12（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂保护口唇：随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。喉镜置入口腔：01术者左手持弯形喉镜(握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。02喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。03以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜(沿45°角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。上提喉镜的三个前提条件：只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作——喉镜必须居中；喉镜必须在会厌的上方；喉镜尖端必须抵达会厌根部。（四）直视下插管并调整深度2024/11/1438直视下插入气管导管：右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。拨出管芯后再前进到位：2024/11/1439待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。调整并确认插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。（五）确定导管是否在气管内?!2024/11/1440尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：出气法——按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；进气法——挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。（六）确定后妥善固定导管确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：2024/11/1441内固定——往套囊内充气5~10ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；外固定——然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。（七）保持呼吸道畅通2024/11/1442气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气（八）特别提示2024/11/1444气管插管要求动作熟练、快速紧凑，时间在60秒钟内完成（不包括插管前的物品准备）。如果是参加比赛或操作考核，需要采用秒表计时，在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟，给予相应的分值（如0.3分/秒钟）加分或减分,但必须设定计时加减分的上限与下限。其目的在于防止操作考核过分追求完成插管时间，或者插管不顺利时无谓地浪费时间。上限设为30秒，即使插管时间再提前也不继续加分（即最多加到9分封顶）；而下限设成120秒，如果超过此限度插管仍未成功则应停止操作，视为第一次插管失败，进行第二次重新插管和计时。如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，造成病人心搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试的话，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发现导管已误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，因为此时病人已经被你“吹”死了！插管成功以后，尽管当时已经确认并固定了导管，但为了减少难以察觉的移位，在救护车上和患者移动过程中，仍应随时确定气管导管的正确位置（成人一般为20±2cm）。新指南推荐，急救人员应该使用呼气末CO2浓度或食道检测器反复地确认插管位置，简单实用的方法为记住导管管身上的刻度、随时观察是否有移位。（九）操作流程图2024/11/1449

去枕平卧托双下颌有心跳时体位——﹥开放气道———﹥面罩给氧———﹥保护口唇牙齿居中缓慢插入沿中线缓慢上翘进入口腔———﹥舌体———﹥悬雍垂———﹥

（第一标志）

防止喉镜过深上提喉镜压喉结轻柔旋转导管会厌———﹥暴露声门———﹥声门裂———﹥（第二标志）过声门裂6cm确认在气管内插入导管———﹥深度插到位———﹥固定导管八、拔管指征及注意事项2