急性消化道出血

急性消化道出血概述急性消化道出血是常见的病症之一。大多是由于消化道本身疾病引的。也有消化道邻近器官患病，如胰、胆的炎症或肿瘤等可引起消化道出血，少数是由于全身性疾病造成消化道局部出血。比如某些血液病、再障性贫血、血友病等等，又如，慢性肾病尿毒症期，心脏病合并严重心衰，脑出血、脑炎等疾病均有消化道出血的可能。再如，某些药物也能造成消化道操作引起出血，如阿司匹林类、肾上腺皮质激素类药物等。一、上消化道出血01食管疾病：食管炎、喷门粘膜撕裂、食管溃疡、食道癌、外伤等01胃及十二指肠疾病：急慢性胃炎、消化性溃疡、胃粘膜脱垂、胃癌等02门静脉高压、食管胃底静脉曲张：各种原因的肝硬化、门静脉炎及栓塞等03上消化道临近器官或组织基本疾病：胆囊及胆管疾病、急性胰腺炎累及十二指肠等04其他疾病：血液病、血管炎、血友病、传染病、尿毒症、应急性溃疡等05【病因】呕血与黑便：颜色、时间、量肾功能损害及氮质血症急性失血性贫血及周围循环衰竭原发病特征01030204【临床表现】常见原发病引发消化道出血的临床表现特点021.食管胃底静脉曲张破裂出血食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。食管钡餐造影示整个胸段食管管腔舒张，边缘锯齿状不规则，粘膜纹不均匀增粗、扭曲，呈蚯蚓状透亮区。食管钡餐造影示食管中下段粘膜逐渐变粗，不平行，并有轻度扭曲2.食管喷门粘膜撕裂症应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。3.胃及十二指肠消化性溃疡溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。十二指肠球后溃疡。钡餐示十二指肠球后段狭窄，并见米粒大小之龛影（黑箭头）。十二指肠球部溃疡。钡餐示龛影及周围水肿带。球部变形。4.应激性溃疡指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林（Curling）溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴（Cushing）溃疡。5.胆道及胰腺出血化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。A病史与体征：既往病史、相应症状和体征、近期诱因B实验室诊断：粪便隐血试验、血常规检查、肝肾功能测定、胰淀粉酶检查等C特殊诊断方法：B超、X线钡剂检查、内镜检查、血管造影、放射性核素显像等【诊断】82岁男性，间歇性的消化不良。胃镜下见胃体近端大溃疡，倒镜时明显。病理活检为良性。虽然后者无消化道出血史，在溃疡面上可见一血管斑点，提示至少有出血倾向十二指肠溃疡胃镜图胃体小弯溃疡。钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征鉴别其他原因的休克、其他部位出血的鉴别【治疗】03急性消化道出血处理流程（一）紧急处理如果大量出血又未能及时送到医院，则应立即安慰病人静卧，消除其紧张情绪，注意给病人保暖，嘱其保持侧卧、取头低足高位，以防剧烈呕吐时引起窒息。这种体位也可保障病人在大失血时脑部血流的供应，避免虚脱或晕倒在地。01病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计其总量，并留取部分标本待就医时化验。少搬动病人，更不能让病人走动，严密观察病人的意识、呼吸、脉搏，并快速通知急救中心。02（一）紧急处理消化道出血的临床表现是呕血和便血，呕出和血可能是鲜红的，也可能是咖啡色的；便出来的血可能是鲜红的或暗红的，也可能呈柏油样黑色。吐血时，最好让病人漱口，并用冷水袋冷敷心窝处。此时不能饮水，可含化冰块。（一）紧急处理（二）补充血容量大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。补充血容量注意事项对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量补充足够指征四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差>4kPa（30mmHg）；肛温与皮温差从>3℃转为<1℃；尿量>30ml/h；中心静脉压恢复正常（5～13cmH2O）。（三）止血治疗冰盐水＋去甲肾上腺素胃内灌洗：去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。药物止血：胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。内镜下直视止血：内镜下直接对出血灶喷洒止血药物、高频电凝止血、激光止血、局部注射血管收缩药或硬化剂、放置缝合夹子、动脉内灌注血管收缩药或人工栓子等。三腔管压迫止血：用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。01内镜下用圈套器：结扎曲张食管静脉。02经皮经静脉肝内门体支架分流（TIPSS）术：缓解门静脉高压。03（四）手术治疗在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。第二个24h输血1500ml。4从住院后经最大剂量的药物治疗后又出现了再出血。5手术指征是：1持续性低血压伴进行性出血。2第一个24h输血2500ml（5单位血或患者血容量的2／3）。3040301【小结】鉴别要点 病因、临床特点、呕血或咯 血、上下消化道出血鉴别诊断要点 呕血、黑便、失血性休克，原 发病表现治疗原则 迅速止血、补充血容量、纠正 贫血、病因治疗021、一般处理（1）绝对卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅。（2）观察，注意观察呕血、黑便次数、性状及颜色。（3）吸氧，观察生命体征。（4）迅速建立静脉通道。2、输血、输液补充血容量，纠正休克，保持肾脏灌注（1）输液：酌情补充血容量（糖盐水、右旋糖酐及代血浆等）。（2）输血指征：收缩压＜80～90mmHg，脉博＞120次／分，血红蛋白＜60g/L为出血量大的休克征象。（3）充分输血、输液后血压仍不能恢复时，应注意有无酸中毒，并给予多巴胺升高血压。3、抗酸、止血（1）酌情用下列1～2种止血药，如口服云南白药、三七粉、凝血酶、维生素K制剂、卡巴克洛。必要时选用抗纤溶制剂，如胺甲苯酸（止血芳酸）0.2～0.4g，止血敏1.0～3.0g。（2）去甲肾上腺素8mg加生理盐水100ml口服或胃管内注入，必要时q8h。（3）雷尼替丁0.15g＋10％葡萄糖液100ml静滴，q12h，好转后改为口服，奥美拉唑（洛赛克）40mg1～2／d静推。（4）门脉高压引起的上消化道大出血可用垂体后叶素10～20U加入50％葡萄糖液20～40ml缓慢静注，或生长抑素（善宁）0.1g，皮下注射，q12h，施他宁3mg／d静滴）。（5）肝硬化食管下段胃底静脉曲张破裂大出血者，应及时采用三腔二囊管压迫止血。（6）内镜下止血。4、肝硬化所致的上消化道出血应同时预防和治疗肝昏迷5、手术治疗二、下消化道出血【病因】肛门和直肠疾病 痔疮、肛裂、直肠炎和创伤、直肠癌等结肠疾病 结肠癌、息肉、痢疾、溃疡性结肠炎、血管畸形等小肠疾病 出血坏死性小肠炎、肠结核、溃疡、肠套叠、肿瘤、息肉、血管瘤及畸形等【临床表现】下消化道出血一般很少由胃部呕出，绝大多数都通过肠道排出而呈血便，或者血液与粪便混合排出。根据出血的速度、量，特别是在肠道停留的时间长短，血液的颜色从黑色到果酱色、红色不等。出血的位置越高，在肠道停留的时间越长，颜色就越深；位置越接近肛门，出血后排出越快，颜色就越红。根据出血的速度和量的多少，表现有不同的全身症状。若出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，仅在出血时间多后显示有贫血。若出血量多又快，则可出现心慌、冷汗、苍白，甚至血压下降等急性失血表现。原发疾病的症状。引起下消化道出血的原因甚多，不同的病因会出现不同的症状。如平滑肌肉瘤引发的出血，常伴腹痛、腹块；克隆病和溃疡性结肠炎引起的出血一般都伴有腹泻、腹痛、发热；肠癌引起的出血则可能有肠梗阻和腹块。肛门指检01直肠镜检查02纤维结肠镜和钡剂灌肠03气钡双重造影04电子结肠镜检查05同位素显影06CT或MRI检查07【辅助检查】010203急性出血时应以止血和补充血容量为主。已知出血原因后，应根据原发疾病采取治疗措施，该手术的早日手术，不必手术的应针对原发病积极治疗，以防再