心内科高血压知识讲座及护理常规知识教学查房

心内科高血压知识讲座及护理常规知识教学查房

原发性高血压Primaryhypertension概念：高血压是指A收缩压和舒张压增高，绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压。少数患者血压升高是某些疾病的一种表现称为继发性高血压。原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%概念：高血压是指A收缩压和舒张压增高，绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压。少数患者血压升高是某些疾病的一种表现称为继发性高血压。原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%一、高血压诊断标准中国高血压防治指南(2004)血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压＜130(≥90)＜85(≥60)正常高值130-13985-89高血压≥140≥90血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)轻度(1级)140-15990-99中度(2级)160-179100-109重度(3级)≥180≥110单纯收缩期≥140＜90血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)轻度(1级)140-15990-99中度(2级)160-179100-109重度(3级)≥180≥110单纯收缩期≥140＜90SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级二、流行病学原发性高血压是最常见的心血管病01长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素02影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭03图四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率的比较粗率年龄标化率死亡率（/10万）中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比19《2009年全国卫生统计提要》－国家卫生部心脑血管疾病01恶性肿瘤02呼吸系统疾病03损伤和中毒04消化系统疾病05内分泌、营养和代谢免疫疾病06泌尿生殖系统疾病07（％）082008年09高血压控制状况20美国NHANESI1976-80美国NHANESII1988-91中国高血压调查1991知晓率51%73%27%治疗率31%55%12%控制率10%29%3%美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。*:内部资料。中国高血压调查2002*30.2%24.7%6.1%三低知晓率低服药率低控制率低三、发病因素原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张不可改变的危险因素可改变的危险因素避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)四、发病机制血压的调节神经调节体液调节01交感神经系统活性亢进02肾性水钠潴留03肾素－血管紧张素－醛固酮系统04细胞离子转运异常05胰岛素抵抗06内皮功能异常07⒈动脉细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化⒉心脏左心室肥厚、扩大心力衰竭高血压心脏病

心脏病理改变心脏表现：高血压性心脏病：长期高血压引起的心脏形态和功能改变称为高血压性心脏病。早期左心室后负荷增加，心肌代偿而肥厚，心腔扩大，心功能代偿，症状不明显或仅有心悸。当心功能失代偿时，出现左心衰竭的症状和体征，如劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、急性肺水肿等。反复或持续的左心衰竭可发展为全心衰竭。高血压性心脏病的诊断条件是１、患者有多年的高血压病史２、同时伴有左心室增大和左心衰竭，并具有排除其他原因所致的心室改变。缺血性心脏病：部分患者可并发缺血性心脏病，临床上可表现为心绞痛，心肌梗死等，为高血压促进冠状动脉粥样硬化所致。五、病理改变微小动脉瘤形成、破裂、出血——脑出血01脑动脉粥样硬化，血栓形成——脑梗死，腔隙性脑梗死02大脑高血压脑病为血压急剧升高而导致急性、全面性脑功能障碍所引起。血压骤然升高，超过了脑血管自动调节的极限，使脑血管由收缩转为被动性扩张，脑血流量增加，造成过度灌注，血管内液体外渗，出现脑水肿和颅内压升高。患者多突然发病，血压持续和（或）显著升高，出现剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐，甚至视力模糊或一过性失明、失语、抽搐、意识障碍等表现肾脏表现：血压增高导致肾小动脉硬化，逐渐损伤肾功能，早期出现多尿、夜尿等肾脏浓缩功能降低的现象，可有蛋白尿、镜下血尿等改变。晚期出现肾功能不全。一般表现多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现临床表现根据起病缓急和病情进展，高血压病分为缓进型和急进型两类，临床上以前者多见。（一）缓进型高血压病缓进型高血压病起病隐匿，病程进展缓慢，又称良性高血压。偶尔在身体检查时发现血压增高，或在精神紧张，情绪激动，劳累后出现轻度而暂时的血压升高，去除病因或休息后可恢复。随着病情的发展，血压可逐步升高并持续不降，或仅有小幅度波动。多数早期患者无明显症状，极少数甚至发生急性脑血管疾病时才被发现。有些患者有头晕，头痛，头胀，耳鸣，健忘，心悸，失眠，烦闷，乏力等。这些症状与血压增高的程度未必一致，可能是由于高级神经功能失调所致。此外，可能有鼻出血，月经过多和球结膜下出血。中,后期血压持续在较高水平，可出现心，脑，肾等脏器的器质性损害和功能障碍。如并发主动脉粥样硬化时，则收缩压增高明显;并发心肌梗死后，血压可降至正常，并且可能从此不再升高。症状与血压水平不一定成比例1，脑部表现：头痛、头晕者常见，也可有头部沉重或颈项扳紧感。高血压所引起的头痛以前额、枕部或颞部多见。可能与颈外动脉系统血管扩张、脉搏震动有关。高血压引起的头晕可为暂时性或持续性，血压下降后常可减轻。但有时血压下降过度和过快反而可引起头晕。本病后期常并发急性脑血管疾病，包括：出血性脑血管疾病，如高血压性脑出血；缺血性脑血管疾病，如短暂脑缺血发作、脑血栓等。第四心音贰主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音壹左心室肥大体征肆主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音叁体征三、恶性或急进型高血压急进型高血压占高血压病的1%左右。可由缓进型突然转变而来，也可起病即为急进型。多见于青年和中年。基本的临床表现与缓进型高血压病相似，但各种症状更为突出，具有病情严重、发展迅速、肾功能急剧恶化和视网膜病变（眼底出血、渗出、乳头水肿）等特点。血压显著增高，舒张压持续在１３０-１４０mmHg或更高，常见于数月或1-2年内出现严重的心、脑、肾损害，最后常因尿毒症死亡。也可死于急性脑血管疾病或心力衰竭。四、高血压引起的并发症高血压高血压脑病冠心病脑出血子痫50%20%10%45%左心室肥厚慢性肾功能衰竭心力衰竭痴呆心肌梗死缺血性脑卒中心房颤动主动脉夹层并发症高血压危象有诱因血压急剧上升，头痛、面色苍白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气促及视力模糊等症状。儿茶酚胺分泌增高高血压脑病高血压脑病为血压急剧升高而导致急性、全面性脑功能障碍所引起。血压骤然升高，超过了脑血管自动调节的极限，使脑血管由收缩转为被动性扩张，脑血流量增加，造成过度灌注，血管内液体外渗，出现脑水肿和颅内压升高。患者多突然发病，血压持续和（或）显著升高，出现剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐，甚至视力模糊或一过性失明、失语、抽搐、意识障碍等表现。脑血管病脑动脉硬化、脑血栓形成、腔隙样脑梗塞、脑出血、TIA01心力衰竭02慢性肾功能衰竭03主动脉夹层04七、诊断与鉴别诊断诊断01确定血压升高非同日测量血压≥2次达到标准02排除继发性高血压03分级与危险分层量化估计预后04临床病史和家族史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史1危险因素、靶器官损害、并存临床情况2既往药物治疗3体格检查01测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)02体质指数(BMI)、腰围(WC)03检查眼底常规实验检查项目血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检心电图血红蛋白和红细胞压积24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片㈡鉴别诊断排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制01020304⒈肾实质性高血压急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后肾脏损害为主，出现较早⒉肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化01上腹部或肋脊角可闻及血管杂音023.原发性醛固酮增多症01高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿02血浆醛固酮增多03血浆肾素活性降低4.嗜铬细胞瘤阵发性高血压01伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进02血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高03⒌皮质醇增多症Cushing综合征1高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高2尿17-羟和17-酮类固醇增多3⒍主动脉缩窄2020多数先天性血管畸形012021少数多发性大动脉炎022022上肢血压增高而下肢血压不高或降低03⒎妊娠高血压01发生于妊娠中后期02分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压03部分演变为原发性高血压注意继发性高血压病情突然变化者05急进性或恶性高血压04多种降压药物联合疗效不佳03血压升高明显0240岁以下年轻高血压患者01进一步实验检查项目血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声、CT或MRI高血压患者临床评价评价血压水平01排除或诊断继发性病因02评价靶器官损害及其严重程度03评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症04心血管危险因素水平分层

血压（mmHg)其他危险因素 1级 2级 3级和病史 收缩压140-159或收缩压160-179或收缩压大于180或 舒张压90-99 舒张压100-109舒张压>=110I无其他危险因素 低危 中危 高危II1-2个危险因素 中危 中危 很高危III>=3个危险因素

或靶器官损害 高危 高危 很高危或糖尿病 IV并存临床情况 很高危 很高危 很高危 八、治疗目的与原则最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况导致心血管死亡的事件链冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高脂血症高血压糖尿病吸烟心肌梗死心律失常重构心室扩大01.一般情况＜140/90mmHg02.老年患者SBP＜150mmHg，但舒张压不能低于65－70mmHg03.合并糖尿病和／或肾病＜130/80mmHg降压目标高危组和极高危组立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为中危组可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为中危组可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为可观察血压数月改善生活方式或行为合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒⒉保持正常体重(BMI＜25kg/m2)⒊坚持适量体力活动⒋戒烟⒌保持良好心态，正确对待各种环境压力㈡降压药物治疗利尿剂01β受体阻滞剂02钙离子拮抗剂(CCB)03血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)04血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)05给药原则长期、终身治疗24h平稳降压可耐受的最低水平有效而无明显副作用不影响生活质量给药原则01较小有效剂量02联合用药03不宜频繁换药04长效、方便、经济05遵循个体化给药原则⒈利尿剂01双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mgqd02吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mgqd03适用于：浮肿的高血压病人04单纯性收缩期高血压的病人05脑中风病人06大量长期使用，应注意低钾和高钾。07糖尿病患者适用于：浮肿的高血压病人单纯性收缩期高血压的病人脑中风病人大量长期使用，应注意低钾和高钾。糖尿病患者肾功能受损者这一类药物它同样可以用于高血压的治疗，是高血压治疗的一线药物之一。所谓β受体阻滞剂，就是阻滞了β受体作用的一大类药物，在我们人类的心脏，血管，肌肉以及其他很多器官中有一种β受体，当它激活时会产生一系列反应。那么什么叫受体呢，所谓受体就是在人体各个细胞表面有一个相当于接收器一样的东西，这个接收器就是受体，当有某些特定激素刺激这个接收器，也就是受体时，机体就会产生一系列反应。不同的受体刺激会产生不同的机体反应。而受体阻滞剂，就是一类阻滞了受体功能的物质，这种药物附着在受体上，使受体丧失功能，从而发挥药理作用。在人体心脏细胞上，有很多β受体，主要是β1这一种类型，当它们受到刺激时，心脏就会出现以下的反应：心跳加快，心脏的收缩力增强，血压升高，同时心肌耗氧也增加。人在活动，情绪激动，紧张，以及各种应激状态时，交感神经兴奋，就会兴奋β受体，出现上述的反应，这对于一个正常人应对各种应激状态是十分重要的。较年轻患者心率较快患者冠心病伴有高血压患者交感活性（高肾素）高血压病人绝对：Ⅱ-Ⅲ°心动过缓哮喘、COPD、相对：血糖及血脂的变化糖尿病的周围血管病CCB尤其适用于老年收缩期高血压合并心绞痛混合高血压患者对血糖血脂无不利影响并对心脑肾有较好的保护作用肾素——血管紧张素——醛固酮系统在血压的调节中起重要作用。尿蛋白者及糖尿病肾病者可以做常规治疗适用于各类型高血压，并对心脑肾有较好的保护作用，心肌梗死及心力衰竭后可以做为常规治疗在妊娠及肾动脉狭窄时应慎用有10%--20%的病人有干咳反应副作用较少尿蛋白者及糖尿病肾病者可以做常规治疗适用于各类型高血压，并对心脑肾有较好的保护作用，心肌梗死及心力衰竭后可以做为常规治疗绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄降压治疗方案增强疗效01减小剂量02减少副作用03血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药04噻嗪类利尿剂ACE抑制剂

-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂

-阻滞剂服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg。常见原因血压测量错误01降压方案不合理02药物干扰降压作用03容量超负荷04胰岛素抵抗05继发性高血压06㈢高血压急症的处理24h内降低20%-25%48h内不低于160/100mmHg静脉给药为主迅速控制性降压㈢高血压急症的处理ABC尼卡地平④地尔硫卓拉贝洛尔硝普钠首选②硝酸甘油㈢高血压急症的处理静脉给药为主贰迅速控制性降压壹48h内不低于160/100mmHg肆24h内降低20%-25%叁谢谢！让我们为健康的心脏共同努力!一、教学查房目的与意义提高教学质量解决临床实际工作的实际问题提高护理实习生及带教老师的综合素质评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量要有目的性选择查房内容做好查房前的准备：病人、资料、实习生、带教老师、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的灵活性和实效性注重指导老师的自身素质护理教学查房的类型1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求

护理教学查房的形式教学查房的形式1、根据教学查房的内容分（1）、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以检查护生解决实际问题的能力。护理教学查房的形式以护理质量为中心的评价性查房：方式：床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2—3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题。（护理部查房形式）010203护理教学查房的形式（3）、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式以护理管理为中心的管理性查房：方式：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式）按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房：从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A、重知识的传授而轻能力的培培养只见疾病不见人与业务学习相混淆该种查房模式现已少用整体护理查房：、以问题为基础查房：方式：以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结

护理教学查房的形式

整体护理查房、以护理程序为框架查房：方式：从评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价、①+②两种方式的结合重点：病人得到了什么样的护理?12345病人是否达到健康目标?护士为病人解决了什么问题?按教学查房的护理能级分类：带教老师（责任护士）查房:病例选择：以典型病例为主目标：①、完成教学大纲要求、掌握基础与专科护理知识、护理操作技能、解决病人实际问题护士长查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：、掌握病人的护理要点、重点、难点、解决病人实际问题、提高护士业务能力及科室护理质量（3）、护理部查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：①、检查病人护理计划、措施的落实与效果②、对存在问题提出制定改进措施③、解决病人的实际问题④、提高科室护理工作质量查房准备与要求：查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查护生及指导老师（带教老师）病人左侧：责任护生或辅查护生、护士长（护理部人员）护师、护士床尾：其他护生、护士教学查房的程序

（查房准备与要求）查房时限：一般为1小时左右01查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标02注重启发式教学方法，激发护生学习积极性03（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。病例汇报重点：（1）、病人基本情况（2）、病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果（3）、目前存在的问题与依据2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应护理评估：1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等01教学查房的程序（查房实施程序）02评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果0304与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢05讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正。3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题。4、通过有序的分析，