ICD-10l临床医师版培训

ICD概述(ɡàishù)与编码操作太和(tàihé)医院神农架林区人民医院共一百一十六页ICD-10概述(ɡàishù)InternationalClassificationofDiseases、ICD是WHO制定的疾病分类法，是分类疾病的国际统一标准疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质(xìngzhì)的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况，ICD-10采用英文字母加数字的方法，表示一个疾病或一组疾病。例如：用A01表示伤寒和副伤寒共一百一十六页ICD-10概述(ɡàishù)

疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的，例如：急性阑尾炎，它表示了疾病的发生部位是在阑尾，又表示了疾病的临床表现急性炎症，因此很容易理解疾病的本身，也容易区别其他疾病。疾病诊断的构成应包括（ICD分类轴心）：

解剖部位+致病因素(yīnsù)+病理改变+临床表现

如：结核性脑膜炎结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）

共一百一十六页ICD-10概述(ɡàishù)疾病(jíbìng)命名与疾病(jíbìng)分类的关系：命名是分类的基础，没有疾病的名称也就无法分类。医师书写疾病诊断可以参考ICD-10中的疾病诊断，但不能要求完全按照ICD-10书写诊断。ICD-10不是标准疾病命名共一百一十六页错赔原因(yuányīn)分析美国医疗财务管理局（HealthCareFinancingAdministration、HCFA)希望在2002年错误赔付率可以降至5%，但实际为6.30%,错赔金额(jīné)134亿美元。这些错误根据美国监督总局(OfficeofInspectorGeneral、OIG)报告,全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。！共一百一十六页ICD-10目的(mùdì)与意义住院病人病案首页临床(línchuánɡ)路径表医院评审数据统计医院重点学科申报手术分级管理肿瘤报告传染病报告死因证明书单病种结算\医保结算共一百一十六页什么需要(xūyào)编码？咬指甲多饮输血后乙型病毒性肝炎起搏器电极(diànjí)移位骑摩托车与轿车相撞心肌梗死已排除观察接种狂犬疫苗病人不行手术供肾着大剂量白介素-2静脉注射超声心动图pet共一百一十六页

ICD-10概述(ɡàishù)第一章某些传染病和寄生虫病(A00-B99)第二章肿瘤(zhǒngliú)(C00-D48)第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患(D50-D89)第四章内分沁，营养和代谢疾病(E00-E90)第五章精神系统疾病(F00-F99)第六章神经系统疾病(G00-G99)第七章眼和附器疾病(H00-H59)第八章耳和乳突疾病(H60-H95)第九章循环系统疾病(I00-I99)第十章呼吸系统疾病(J00-J99)共一百一十六页

ICD-10概述(ɡàishù)第十一章消化系统疾病(K00-K93)第十二章皮肤和皮下组织疾病(L00-L99)第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00-M99)第十四章泌尿生殖系统疾病(N00-N99)第十五章妊娠，分娩和产褥期(O00-O99)第十六章起源于围生期的某些情况(P00-P96)第十七章先天性畸形，变形和染色体异常(Q00-Q99)第十八章症状，体征和临床与实验室异常所见，不可归类他处者(R00-R99)第十九章损伤，中毒和外因的某些其他后果(S00-T98)第二十章疾病和死亡的外因(V01-Y98)第二十一章影响健康状态和与保健(bǎojiàn)机构接触的因素(Z00-Z99)共一百一十六页基础知识ICD-10的组成

由三卷组成：第一卷[类目表]第二卷[指导(zhǐdǎo)手册]第三卷[字母顺序索引]10共一百一十六页第一卷的内容(nèiróng)第一卷的内容(nèiróng)与编排方法：

主要内容：内容类目表和四位数亚目肿瘤的形态学11共一百一十六页第一卷的内容(nèiróng)编码的编排方法：

字母(zìmǔ)数字编码形式(A00.0-Z99.9)第1位第2位第3位.第4位

英文＋数字＋数字＋小数点＋数字

A00.0先按英文字母顺序A---Z在字母下按数字的大小顺序0-99

12共一百一十六页ICD的基本结构和分类(fēnlèi)原则：疾病大致被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分(huàfēn)的局域性疾病发育性疾病损伤13共一百一十六页ICD的基本结构和分类(fēnlèi)原则：特殊组合章定义：除按解剖(jiěpōu)系统分类的各章外（3、4、6-14），其它是特殊组合章。特殊组合章包括：1、2、5、15、16、17、18、19、20、21、2214共一百一十六页特殊(tèshū)组合章按某一特定阶段（时期）组成的章节：

第15章妊娠、分娩(fēnmiǎn)和产褥期按某种特定的疾病组成的章节:

第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节:

第18章症状、体征和临床实验室异常所见，不可分类于他处者15共一百一十六页特殊(tèshū)组合章按病因组成的章节：第1章某些传染病和寄生虫病第5章精神和行为障碍第16章起源于围生期的某些情况第17章先天性畸形、变形和染色体异常第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果第20章疾病和死亡的外因第21章影响健康状态和与保健机构接触的因素第22章用于特殊(tèshū)目的的编码16共一百一十六页特殊(tèshū)组合章分类顺序：强烈优先分类章：包括：15、16章一般优先分类章：包括：1、2、5、17、19、22章最后(zuìhòu)分类章：包括：18，21章附加编码章：

包括：20章

17共一百一十六页分类顺序(shùnxù)原则：强烈优先分类章：15章、16章一般优先分类章：1、2、5、17、19、22章普通分类章：各身体系统疾病章最后(zuìhòu)分类章：18，21（当明确病因只能为附加编码）附加编码章：20（只能为附加编码）18共一百一十六页第三卷第三卷的内容结构(jiégòu)：主要有三个索引：

疾病损伤性质的索引（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）

损伤的外部原因的索引药物和化学制剂表索引（中毒的外因）19共一百一十六页第三卷特点：3个索引都是独立的索引3个索引的编排的方法一致(yīzhì)编排的方法：总的原则是按拼音字母-英文字母顺序排列，排列分不同层次。

20共一百一十六页第三卷不按拼音字母(pīnyīnzìmǔ)-英文字母顺序排列（主导词下）1、数字顺序：1、2、3、....,I、II、III,一、二、三按大小顺序2、希腊字母：3、符号顺序：“-”“，”4、表明程度的顺序轻、中、重急性、亚急性、慢性、早、晚

在同级排列中优先于其他汉字排列21共一百一十六页ICD-10中的专用(zhuānyòng)术语专用(zhuānyòng)术语类目表三位数编码表

（卷一）P19-85内容类目表四位数编码表

（卷一）P87-91822共一百一十六页ICD-10中的专用(zhuānyòng)术语类目三位数编码(biānmǎ)A01

亚目四位数编码A01.1细目五位数编码S02.01

23共一百一十六页ICD-10中的专用(zhuānyòng)术语残余类目指亚目标(mùbiāo)题中含有“其他”和“未特指”24共一百一十六页ICD-10中的专用(zhuānyòng)术语双重分类（星剑号分类系统）剑号----疾病病因星号----疾病临床表现使用规则：1、星剑号编码不能各自单独(dāndú)使用2、剑号编码是统计编码25共一百一十六页ICD-10中的专用(zhuānyòng)术语星剑号编码：全书有82处三种表现形式处理方法：1、类目或亚目标(mùbiāo)题同时出现星号或剑号编码处理方法：整个类目或亚目都适用双重分类

例如：A17.0+结核性脑膜炎（G01*）26共一百一十六页ICD-10中的专用(zhuānyòng)术语2、类目或亚目标题没有剑号或星号其中个别亚目标有星剑号编码。

处理方法：标有剑号或星号亚目都适用双重分类(fēnlèi)

例如：A39脑膜炎球菌性感染例如：A54.8其他淋球菌感染27共一百一十六页ICD-10中的专用(zhuānyòng)术语3、亚目标题只有剑号或星号编码，标题下的疾病条目有不同剑号或星号编码。处理方法：根据(gēnjù)标体下的疾病条目提供的剑号或星号编码执行例如：A18.0+骨和关节的结核28共一百一十六页ICD-10中的专用(zhuānyòng)术语主要(zhǔyào)编码和附加编码合并编码多数编码形态学编码肿瘤表疾病性质分类（疾病的病因、临床症状、损伤中毒临床表现、肿瘤形态学）损伤与中毒外因分类29共一百一十六页ICD-10中的符号(fúhào)方括号[]内容(nèiróng)：同义词注释短语指示短语30共一百一十六页ICD-10中的符号(fúhào)圆括号()内容：为辅助性修饰词（补充用词）规则：1、圆括号中的辅助性修饰词不管(bùguǎn)诊断中是否有都不影响其编码2、当诊断中的修饰词与（）中的内容相反，通常就不应分类与其编码。31共一百一十六页ICD-10中的符号(fúhào)大括号{}只出现(chūxiàn)在卷（一）中一对多或多对一的关系目的：减少重复用于列举包括和不包括术语，以指出在它前面或后面的词都不是完整的术语。在大括号前面的任何术语都应被后面的一个或多个术语所限定。32共一百一十六页ICD-10中的符号(fúhào)冒号:表示术语不完整，需要(xūyào)与冒号下的修饰词结合才是一条完整的诊断名称

例如：H04.5K36星剑号井号与菱形号332024年11月13日共一百一十六页ICD-10中的符号(fúhào)点波折号.-在某些情况下，一个亚目编码(biānmǎ)的第四位数被一个波折号所代替。这是指示编码人员存在一个第四位数并且应回到第一卷在适当的类目中寻找。这种惯例同时用于类目表和字母顺序索引。342024年11月13日共一百一十六页ICD-10中的缩略语NOS

其他方面未特指掌握：1、出现(chūxiàn)在卷（一）和卷（三）2、根据分类轴心

3方面未特指（1）病因M54.1（2）部位I21.9（3）临床表现A53.9352024年11月13日共一百一十六页ICD-10中的缩略语NEC

不可归类在他处掌握：1、出现在卷（一）和卷（三）2、出现的形式卷（一）是全名称，卷（三）是缩略。3、含义：如果能分类到其他(qítā)编码，则不要采用此编码。362024年11月13日共一百一十六页查找编码(biānmǎ)工作流程第三卷疾病/损伤(sǔnshāng)性质损伤外部原因药物/化学物质中毒在第一索引中查编码第一卷核对编码编码结束正确在第二索引中查编码在第三索引中查编码372024年11月13日共一百一十六页编码查找(cházhǎo)方法编码查找三步骤：1、确定(quèdìng)疾病的主导词2、在第三卷索引中查找编码3、在第一卷中核对编码382024年11月13日共一百一十六页主导(zhǔdǎo)词选择主导词选择方法：（1）疾病的主导词主要是由疾病诊断中的

临床表现担任，常常被置于诊断术语的尾部。例如：日光性皮炎(píyán)慢性会厌炎胆囊扩张子宫直肠瘘392024年11月13日共一百一十六页主导(zhǔdǎo)词选择（2）疾病的病因可以作为(zuòwéi)主导词，但细菌、病毒不能作为主导词。

例如：结核性脑膜炎

梅毒性心肌炎

风湿性心脏病细菌性肺炎病毒性肝炎402024年11月13日共一百一十六页主导(zhǔdǎo)词选择（3）以人名地名命名(mìngmíng)的疾病（或综合征），可以直接查找。例如：克山病

阿尔卑斯山病

马方综合征

里特病

412024年11月13日共一百一十六页主导(zhǔdǎo)词选择（4）“综合征”可以作为(zuòwéi)主导词，但其下的修饰词不含有人名和地名。例如：成人呼吸窘迫综合征胫前综合征

胸出口综合征422024年11月13日共一百一十六页主导(zhǔdǎo)词选择（5）以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查（去除明显的修饰词），如果查不到，可以将“病”作为主导词。例如：角化(jiǎohuà)病甲状旁腺病

结肠病滑膜病周围神经病（“周围”是明显的修饰词）432024年11月13日共一百一十六页主导(zhǔdǎo)词选择（6）对于某些诊断(zhěnduàn)，需从其术语以外考虑主导词。如，寄生虫病可以查“侵染”等。钩虫病“侵染”先天性无子宫“缺失”尤其是20、21章情况442024年11月13日共一百一十六页主导(zhǔdǎo)词选择（7）第十五章妊娠、分娩和产褥期是对

其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段。妊娠阶段主要以“妊娠”为主导(zhǔdǎo)词分娩阶段主要以“分娩”为主导词产后阶段主要以“产褥期”为主导词例如：产褥期脑出血产褥期-出血--脑452024年11月13日共一百一十六页主导(zhǔdǎo)词选择（8）损伤1、指出了损伤类型(lèixíng)，如：脱位，撕裂以损伤的类型作为主导词。2、具有开放性的损伤，如果指出的是“砍伤”“穿刺伤”等，要以“伤口”为主导词。3、没有指出任何损伤类型以“损伤”为主导词。

例如：肩脱位头部砍伤“伤口”眼损伤462024年11月13日共一百一十六页主导(zhǔdǎo)词选择（9）部位一般都不能做主导词，但是当部位这个词作为(zuòwéi)被修饰词时，可以作为(zuòwéi)主导词。

例如：鸡胸

马蹄形肾

内翻髋

大理石皮肤

472024年11月13日共一百一十六页主导(zhǔdǎo)词选择三个索引主导词选择特点：疾病损伤(sǔnshāng)性质的索引

采用医学术语一般是疾病临床表现损伤的外部原因的索引

采用非医学术语一般以动词或名词药物和化学制剂表索引

采用药物或化学制剂名称482024年11月13日共一百一十六页查找(cházhǎo)编码

在第三卷索引中查找编码(biānmǎ)的方法识别疾病类型，选择适应的索引进行。（1）首字笔画查找法（2）首字拼音查找法

（3）书眉拼音查找法（最简便方法）492024年11月13日共一百一十六页查找(cházhǎo)编码查找编码：1、索引中主导(zhǔdǎo)词在栏目的左侧，下面有不同排列层次修饰词或限定词。2、按拼音字母顺序在主导词下查找到相应的修饰词，即可找到编码502024年11月13日共一百一十六页查找(cházhǎo)编码查找编码注意点：1、阅读并遵循主导词下面的注释的指导例如：卷(三)P9722、阅读主导词后面的修饰词(1)主导词后面圆括号内的修饰词(2)主导词下面各层的修饰词例如：急性(jíxìng)化脓性阑尾炎穿孔、弥漫性腹膜炎512024年11月13日共一百一十六页“见情况”：表示应无条件地重新确定主导(zhǔdǎo)词后再继续查找“见xxx”：表示(biǎoshì)应无条件地以主导词“xxx”继续查找查找编码3、仔细追随交叉索引，严格执行。522024年11月13日共一百一十六页“另见情况”：表示应有条件地决定是否需要重新确定(quèdìng)主导词后再继续查找。“另见xxx”：表示应有条件(tiáojiàn)地决定是否需要以主导词“xxx”继续查找。查找编码532024年11月13日共一百一十六页查找(cházhǎo)编码索引中肿瘤形态学后的“见”或“另见”肿瘤指示(zhǐshì)到肿瘤表中查肿瘤的部位编码

例如：P33-见肿瘤-另见肿瘤

总结：见：必见，另见：可见，可不见。542024年11月13日共一百一十六页在卷一中核对编码(biānmǎ)的方法核对方法：主要(zhǔyào)是看第一卷中章、节、类目、亚目下包括和不包括的注释及指示性说明。552024年11月13日共一百一十六页在卷一中核对(héduì)编码的方法1、包括或不包括是对某个限定编码(biānmǎ)范围内疾病可能错误地编入或遗漏的情况给予的说明。应特别注意其限定编码范围，每条术语仅在该范围内有意义。562024年11月13日共一百一十六页对整章有效第一章某些传染病和寄生虫病(A00-B99)包括：一般认为有传染性的疾病不包括：传染病的病原携带者(Z22.-)对整节有效结核(A15-A19)包括：结核分枝杆菌和牛型结核菌感染对整个三位数有效A04其他细菌性肠道感染不包括：归类在他处的食物中毒只对该四位数有效A04.6小肠结肠耶尔森菌性小肠炎不包括：肠外耶尔森菌病(A28.2)“包括(bāokuò)/不包括”的有效范围在卷一中核对编码(biānmǎ)的方法572024年11月13日共一百一十六页在卷一中核对(héduì)编码的方法

不包括(bāokuò)：

具有必须参照执行的意义例如1：杵状指R68.3

不包括（先天性杵状指Q68.1）

582024年11月13日共一百一十六页在卷一中核对编码(biānmǎ)的方法没有不包括的指示表示编码(biānmǎ)是正确的例如1：悬雍垂肥大获得的编码是K13.7K13.7为口腔粘膜的其他和未特指损害（但章、类目、亚目都没有指明不包含悬雍垂肥大，因此这个编码是正确的。）592024年11月13日共一百一十六页在卷一中核对编码(biānmǎ)的方法2、注或注释术语

是对编码(biānmǎ)需要注意的情况给予说明。同样应注意其有效编码范围。602024年11月13日共一百一十六页对整章有效

第二章肿瘤(C00-D48)

注释：1.原发、不明确、继发和未特指部位的恶性肿瘤……

对整节有效

缺血性心脏病(I20-I25)

注：类目I21-I25中所使用的持续时间，…对整个三位数有效

H54视力缺损，包括盲

注：视力缺损类型的定义见下表

只对该四位数有效

G30.0

阿尔茨海默病伴有早期发病

注：通常在65岁以前发病

“注或注释”的有效(yǒuxiào)范围在卷一中核对(héduì)编码的方法612024年11月13日共一百一十六页在卷一中核对编码(biānmǎ)的方法

关于“和”在第一卷标题中的“和”代表“和/或”的意思。P53 胎儿和新生儿出血性疾病(jíbìng)或 M20 手指和脚趾的后天性变形

和/或622024年11月13日共一百一十六页基本(jīběn)编码规则编码级别ICD－10本身(běnshēn)有类目、亚目和细目之分，如果有亚目者，必须编码至亚目一级。有细目者，按我国的要求使用。

第十九章使用632024年11月13日共一百一十六页基本编码(biānmǎ)规则慢性疾病急性发作的处理原则(yuánzé)1、慢性疾病的急性发作，原则上是按急性编码。

例：慢性阑尾炎急性发作K35.92、在治疗中没有其他特异性治疗的，按慢性病编码。

例：慢性肾炎急性发作，N03.9642024年11月13日共一百一十六页基本(jīběn)编码规则3、在索引中，少数慢性疾病(jíbìng)的急性发作有特别说明，按设定的编码编码。

例：慢性阻塞性肺病急性加重J44.1652024年11月13日共一百一十六页基本编码(biānmǎ)规则亚急性疾病的处理原则1、若索引中能查到“亚急性”这一修饰(xiūshì)条目，就采用该条目后的编码。

例:亚急性心内膜炎，I33.92、若索引中不能查“亚急性”这一修饰条目，而且也没有特别指出要分类于慢性病类目中，则按急性病编码。例:亚急性腹膜炎，K65.0662024年11月13日共一百一十六页基本编码(biānmǎ)规则怀疑诊断的处理原则1、只有一个(yīɡè)怀疑诊断按假定为实际情况编码

例:可疑肝炎2、当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编。例:厌食肝炎？精神性？672024年11月13日共一百一十六页基本编码(biānmǎ)规则晚期效应的分类1、晚期效应定义：(后遗症)指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状(zhèngzhuàng)、体征。例如：非活动性肺结核B90.9小儿麻痹后遗症B91脑炎后智力低下F79.9G09

682024年11月13日共一百一十六页基本(jīběn)编码规则

2、晚期效应的类目有：B90－B94传染病和寄生虫病的后遗症E64.-营养(yíngyǎng)不良和其他营养(yíngyǎng)缺乏的后遗症E68营养过度后遗症G09中枢神经系统炎性疾病的后遗症I69.-脑血管病后遗症O97由于直接产科原因后遗症的死亡T90－T98损伤、中毒和外因的其他后果后遗症Y85－Y89外因的后遗症导致的疾病和死亡692024年11月13日共一百一十六页基本(jīběn)编码规则3、晚期效应的编码原则

（1）一般由主要(zhǔyào)编码和附加编码组成，当临床诊断中有后遗症的临床表现，且起因问题已不复存在时，临床表现作主要编码，“……后遗症”作附加编码。

例如：脑内出血后语言困难语言困难（主要编码）R47.0脑内出血后遗症（附加编码）I69.1702024年11月13日共一百一十六页基本(jīběn)编码规则主要编码(biānmǎ)：来医院治疗的疾病附加编码：造成疾病的原因

例如:陈旧性结核性肺纤维化J84.1B90.9

肺纤维化

肺结核后遗症712024年11月13日共一百一十六页基本(jīběn)编码规则（2）当后遗症的表现没有(méiyǒu)指出，又不能获得进一步的说明时，“……后遗症”可以作为主要编码。

例如:脊髓灰质炎的后遗症B91脑血管病的后遗症I69.8多处骨折的后遗症T94.0722024年11月13日共一百一十六页例:糖尿病ICD-10编码(biānmǎ)说明：糖尿病E14.901非胰岛素依赖型糖尿病E11.901胰岛素依赖型糖尿病E10.901继发性糖尿病E13.902妊娠合并(hébìng)糖尿病O24.901新生儿糖尿病P70.201糖尿病性肾病E14.203糖尿病性酮症酸中毒E14.103共一百一十六页例:肝炎(ɡānyán)ICD-10编码说明：肝炎K75.901肝炎后肝硬变K74.601弓形(ɡōnɡxínɡ)体病肝炎B58.101酒精性肝炎K70.101胆汗郁积性肝炎K75.802急性黄疸型甲型病毒性肝炎B15.903急性黄疸型乙型病毒性肝炎B16.901急性黄疸型丙型病毒性肝炎B17.102共一百一十六页诊断名称(míngchēng)书写与疾病编码的关系病因对疾病编码的影响：

自发性气胸(qìxiōnɡ)J93.1结核性气胸A16.2创伤性气胸S27.0胸部及肺手术后气胸J95.8胸部及肺手术意外穿刺或撕裂致气胸T81.2共一百一十六页诊断名称书写(shūxiě)与疾病编码的关系病理对疾病(jíbìng)编码的影响：

卵巢良性畸胎瘤D27M9080/0卵巢成熟畸胎瘤D39.1M9080/1卵巢恶性畸胎瘤C56M9080/3

共一百一十六页诊断名称书写(shūxiě)与疾病编码的关系解剖部位对疾病编码的影响：

肠系膜动脉栓塞(shuānsè)K55.0视网膜动脉栓塞H34.2上肢动脉栓塞I74.2肾动脉栓塞N28.0

共一百一十六页诊断名称书写与疾病(jíbìng)编码的关系临床表现对疾病编码的影响：

过敏性结肠炎伴腹泻K58.0过敏性结肠炎不伴腹泻K58.9当某一疾病引起的并发症时，医生书写诊断时要书写完整(wánzhěng)，才能准确编码

老年性骨质疏松并股骨病理性骨折M80.8股骨继发肿瘤并股骨病理性骨折C79.5+M90.75*

共一百一十六页主要(zhǔyào)诊断的选择主要(zhǔyào)诊断的选择与疾病报表的关系主要诊断的选择与医院管理的关系主要诊断的选择与患者的关系共一百一十六页主要诊断选择(xuǎnzé)原则出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理(bìnglǐ)诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）注：患者一次住院只能有一个主要诊断共一百一十六页主要诊断(zhěnduàn)选择的原则选择(xuǎnzé)主要诊断规则：对健康危害最严重，花费医疗精力

最高，住院时间最长的诊断。总则共一百一十六页主要诊断选择(xuǎnzé)的原则一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致急诊(jízhěn)手术后出现并发症，应视具体情况根据原则正确选择主要诊断择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断根据我国目前情况，择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断共一百一十六页主要诊断(zhěnduàn)选择的原则由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况做为主要诊断当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，体征和不确定情况不能用做主要诊断当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当患者因为某个医疗问题(wèntí)被留观，并随即因此入住同一医院，主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题(wèntí)。共一百一十六页主要诊断(zhěnduàn)选择的原则当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：（1）如果因并发症入院(rùyuàn)，则并发症为主要诊断（2）如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断（3）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断共一百一十六页主要(zhǔyào)诊断选择的原则多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断多部位损伤，以最重损伤的诊断为主要诊断中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果(rúguǒ)有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病共一百一十六页主要诊断选择(xuǎnzé)的原则复杂诊断(zhěnduàn)的主要诊断(zhěnduàn)的选择A、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。B、如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。共一百一十六页主要诊断选择(xuǎnzé)的原则多处损伤(sǔnshāng)主要情况的选择A、多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要诊断B、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断C、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断D、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断E、骨折伴随有同一部位开放性伤口，以骨折为主要诊断共一百一十六页主要(zhǔyào)诊断选择的原则妊娠，分娩(fēnmiǎn)和产褥期主要诊断的选择

人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。共一百一十六页主要诊断选择(xuǎnzé)的原则恶性肿瘤主要诊断选择：（1）当治疗是针对(zhēnduì)恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断（2）当对恶性肿瘤进行放化疗时，恶性肿瘤放化疗即为主要诊断（3）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断共一百一十六页主要(zhǔyào)诊断选择的原则恶性肿瘤主要诊断选择（4）即使患者做好放化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行(jìnxíng)某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断（6）当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤的造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。共一百一十六页主要(zhǔyào)诊断选择的原则疾病诊断选择顺序(shùnxù)：——危及生命疾病优先——治疗情况优先——病因优先——急性疾病优先——特异性情况优先共一百一十六页其他(qítā)诊断的填写其他诊断住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和伴随症。

由于删除了“医院感染名称”，一般应把“医院感染名称”填写在其他诊断并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起(yǐnqǐ)的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。共一百一十六页其他诊断填写(tiánxiě)原则

1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况(qíngkuàng)，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内

共一百一十六页其他诊断填写(tiánxiě)原则判断方法：病情严重度是否使用或考虑使用不同检查方法增加了护理量对其进行了诊断或治疗需要(xūyào)密切观察导致护理计划变更共一百一十六页其他诊断(zhěnduàn)填写原则举例：除非编码有其他要求，一个疾病的不同病情情况，无需填报如：患者因感染性胃肠炎入院，恶心、呕吐(ǒutù)是其常见的临床表现，故无需填报共一百一十六页其他诊断(zhěnduàn)填写原则举例：不是一个疾病中的病情(bìngqíng)情况，则需要填报如：男孩，因急性肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），需发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。共一百一十六页其他(qítā)诊断填写原则4、如果既往史或家族史对本次(běncì)治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断。5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其他诊断。6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。共一百一十六页手术分类(fēnlèi)（ICD-9-CM）概述

手术分类是对病人(bìngrén)直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。手术分类：指对在手术室采用麻醉方式进行的动刀外科操作所给予的分类。操作分类：包括所有动手操作，比手术分类范围广。如：内科诊断性或治疗性操作、检查、化验、实验室检查、手法助产等等。

共一百一十六页手术(shǒushù)分类概述类目表共分为十七章，除第一章和第十七章外，其他各章是按解剖系统分类，编码从00.01—99.99按大小顺序排列。其中：

类目：圆点前的两位数编码，代表解剖系统，即手术涉及的身体器官或部位；

亚目和细目：圆点后的两位数编码，表明所行手术操作方式(fāngshì)、入路和手法等等。如：胆囊切除术51.22共一百一十六页手术分类(fēnlèi)概述第一章操作和介入，不能分类于他处 00第二章神经系统手术01—05第三章内分泌系统手术06—07第四章眼部手术08—16第五章耳部手术18—20第六章鼻、口、咽部手术21—29第七章呼吸系统手术30—34第八章心血管系统手术35—39第九章造血和淋巴系统手术40—41第十章消化系统手术42—54第十一章泌尿系统手术55—59第十二章男性生殖器官手术60—64第十三章女性生殖器官手术65—71第十四章产科操作72—75第十五章肌肉(jīròu)骨骼系统手术76—84第十六章体被系统手术85—86第十七章其他诊断性和治疗性操作87—99共一百一十六页手术(shǒushù)操作名称与编码的关系手术操作名称的构成：

(范围)部位＋术式＋入路＋疾病(jíbìng)性质（手术分类的核心轴心）：部位＋术式

阑尾切除术(范围)部位＋术式

肺部分切除术(范围)部位＋术式

肛门瘘关闭术(范围)部位＋术式＋疾病性质

垂体腺瘤切除术，经额

(范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质共一百一十六页手术操作(cāozuò)名称与编码的关系手术操作名称的各成份都有可能影响到编码，因此完整、准确的名称对于编码的准确性起着关键作用。同一手术操作的不同名称可能有多种，所以医师在书写时应注意。手术操作分类不仅(bùjǐn)有外科手术还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。填写手术操作诊断的基本原则：详细，准确，完整。共一百一十六页解剖部位对编码(biānmǎ)的影响：解剖部位是手术操作名称的核心成份，每例手术都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被笼统的编码。

例1：77.30骨切除术

不同部位的切骨术有不同的细目编码：0-未特部位；1-肩胛骨、锁骨、肋骨、胸骨；2-肱骨；3-桡骨和尺骨；4-腕骨和掌骨；5-股骨；6-髌骨；7-胫骨和腓骨(féigǔ)；8-跗骨和跖骨；9-其他(盆骨、椎骨、指骨、趾骨)。共一百一十六页肺癌(fèiái)切除术这是一个典型的不恰当手术名称，因为(yīnwèi)它没有指出切除的范围。在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除范围，就只有按病损切除术处理，这种情况多数不符合实际操作。32.2肺病损切除术32.3肺节段切除术32.4肺叶切除术32.5全肺切除术在手术分类中，相同器官左右部位的编码是相同。共一百一十六页手术术式对编码(biānmǎ)的影响：手术术式也是手术操作名称的核心成份，它比