内分泌和代谢疾病-痛风患者的诊疗

通风的定义和发病机制0201定义发病机制一、定义01一、定义痛风痛风是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。可分为原发性和继发性两大类。临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。

一、定义流行病学痛风患病年龄与性别男性：中年以上占患病率的95%患病高峰年龄在50岁左右女性约占患病率的5%左右

多发生在绝经期后二、发病机制02二、发病机制◆尿酸在体液中过饱和

•尿酸盐溶解度下降

温度↓PH值↓

◆水分重吸收导致过饱和

•尿酸盐结晶、沉积在关节和软组织

•创伤组织损伤

•结缔组织基质改变

•睡眠时关节活动减少二、发病机制二、发病机制

尿酸的生成

外源性:占体内尿酸来源的20%,由于食物中摄人的嘌呤在体内几乎都转变成尿酸痛风诱发和加重的原因。因此高嘌呤饮食可使血尿酸浓度增高;低嘌呤饮食可使血尿酸浓度降低。

高尿酸血症的发病机制(尿酸是嘌呤的代谢终产物)二、发病机制原发性尿酸生成增多酶缺陷的部位可能有

①磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高。

②磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶的浓度或活性增高

③次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏,使鸟嘌呤转变为鸟嘌呤酸及次黄嘌呤转变为次黄嘌呤核苷酸减少,以致对嘌呤代谢的负反馈作用减弱

④黄嘌呤氧化醃活性增加

以上这些酶的缺陷均可导致尿酸生成增多

①②③④已证实可引起临床痛风二、发病机制继发性尿酸生成增多包括酶的缺陷、细胞转换增加和嘌呤棱苷酸分解加速①细胞转换增加常由血液病、恶性肿瘤、银屑病等疾病导致体内核酸合成和分解增强,血尿酸水平增高。

二、发病机制继发性尿酸生成增多②嘌呤核苷酸分解加速:细胞毒性药物短时间内大量破坏细胞导致细胞核裂解，核酸分解加速，尿酸生成增多

③酶的缺陷主要为次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶完全缺乏和葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，分别由Leach-X伴性Nyhen综合征和糖原贮积症I型所致。二、发病机制尿酸盐沉积引起炎性反应尿酸盐结晶通过刺激炎性介质的合成和释放来诱发和维持强烈的炎性反应尿酸盐结晶通过以下两机制发挥作用

二、发病机制尿酸盐沉积引起炎性反应①传统途径：尿酸盐结晶作为调理索和吞噬颗粒诱发吞噬细胞一系列吞噬反应溶酶体溶解、呼吸爆发和炎性介质释放。

②特异途径：尿酸盐结晶通过膜插入和膜糖化蛋白交联与脂质膜和蛋白直接作用,激活C蛋白、磷脂酶c和D等信号通路,进而诱导单核细胞白细胞介素8的表达,IL8在中性粒白细胞募集发挥重要作用。二、发病机制尿酸盐沉积引起炎性反应尿酸盐结晶通过刺激炎性介质的合成和释放来诱发和维持强烈的炎性反应单核细胞和肥大细胞参与了炎症早期阶段

肥大细胞：释放炎性介质组胺,增加血管通透性，分化程度低的单拔细胞，巨噬细胞吞噬尿酸盐结晶后台成肿瘤坏死因子和澈活内皮细胞。

二、发病机制尿酸盐沉积引起炎性反应单核细胞：促进痛风急性发作中发挥重要作用。血管内皮细胞受到炎性细胞因子肿瘤坏死因子a，IL-1及趋化因子Ⅱ-8等刺激后其表面表达B选择素，B选择素是属于选择素家族的一种细胞黏附分子，血管内皮细胞可通过这些黏附因子与中性粒细胞黏附并进入组织中。而后中性粒细胞侵人，向炎症部位的游走,导致发病。痛风的临床表现和治疗0201临床表现治疗一、临床表现01三大临床表现急性痛风性关节炎痛风石痛风性肾病一、临床表现一、急性痛风性关节炎——痛风的象征■夜间或清晨起病,其快如风,其痛如割

■60-70%首发于第一跖趾关节

■皮肤发红、发亮,并可导致脱屑、瘙痒

■发作呈自限性,多于数天后自行缓解

■全身症状:发热、WBC、ESR升高

■发作诱因:高嘌呤饮食、饮酒、受冷

劳累创伤、手术、精神刺激一、临床表现二、痛风石形成因素：血尿酸（>600umol/L）病程（>10年）未治疗（五十年代前多见）好发部位：耳轮、关节软骨及其周围特征：淡黄或白色圆形结节一、临床表现三、痛风性肾病——临床20%~40%，尸检100%1、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润间质性肾炎间质纤维化肾萎缩尿毒症一、临床表现2、急性痛风肾病急性肾衰肾小管水平的梗阻血尿酸水平更高，多>640μmol/L3、尿石症：尿路结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%~25%继发痛风：35%~40%纯尿酸结石：可摄X片可有血尿、脚痛一、临床表现少见类型•“血尿酸正常性”痛风患者不是痛风，而是假性痛风是高尿酸血症，但检查时正常•女性痛风（5%）年龄晚，约60岁（男49岁）利尿剂应用（95%）、高血压（73%）肾功能不全（50%）可能存在遗传性疾病二、治疗02

遗传因素——家族易感性(不可控)

环境因素——生活方式相关(可控)

最佳治疗方案

非药物治疗+药物治疗

非药物治疗是基础,贯彻于痛风治疗的全程

可能不用降尿酸药物,即使用药也可减少剂量

二、治疗要点非药物治疗•病人教育：是长期治疗的关键目标。

•生活方式：

保持理想体重(肥胖患者,达到健康的BMD)

低嘌呤饮食

减少酒精摄入(戒烟戒酒)

多饮水,保持尿量

•避免危险因素:如脱水、摄入过多高嘌呤饮食（特别是白酒、啤酒、红肉和海鲜）及利尿剂的使用。

•治疗伴发的相关疾病（如高血压,糖尿病,肥胖症等）二、治疗要点药物治疗目标■迅速有效地控制痛风急性发作

■预防急性关节炎复发

■纠正高尿酸血症,阻止新的尿酸晶体沉积,促使已沉积的晶体溶解,逆转和治愈痛风

■按照痛风自然病程,分期进行药物治疗二、治疗要点急性发作期的治疗◆目的:控制急性炎症

◆普通规律:早期(时机比种类更重要),越早越好(发作24小时内)

◆非甾类抗炎药要早期足量使用(首日加倍)

◆本期不宜降尿酸治疗

•尿酸迅速波动可导致关节炎加重

•尿酸突然下降,导致尿酸盐结晶表面溶解、释放,引起二次痛风(转移性关节炎)。

•已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药二、治疗要点间歇期急慢性期的治疗■治疗目标

◆1、控制尿酸在正常水平

◆所有痛风患者,血尿酸应<360μmol/L

◆有痛风石患者,血尿酸应<控制在300μml/L（有助于尿酸石的溶解）。

◆2、降尿酸治疗应该是终生的,间歇治疗或停止治疗会导致反复发作

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