蛛网膜下腔出血的诊治

蛛网膜下腔出血汇报人：医学生文献学习蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）泛指各种病因导致脑血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起的病理过程。蛛网膜下腔出血概念自发性和外伤性原发性：原发性蛛网膜下腔出血为脑表面血管自发性破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔而导致的一系列临床表现，约占卒中的10%。继发性：继发性蛛网膜下腔出血为脑内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔而导致的一系列临床表现。蛛网膜下腔出血（1）颅内动脉瘤：（2）脑血管畸形（3）其他病因病因蛛网膜下腔出血（1）颅内动脉瘤：是蛛网膜下腔出血的最常见病因，约占85%其中囊性动脉瘤占绝大多数，也可见梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及感染所致的动脉瘤等。动脉瘤破裂风险随着年龄增长而增加，破裂的高峰年龄为35～65岁。破裂风险还与瘤体大小、形状和位置有关，直径大于10mm、不规则形或多囊状，以及位于穹窿处的动脉瘤易破裂出血。病因蛛网膜下腔出血（2）脑血管畸形：约占蛛网膜下腔出血病因的10%，其中动静脉畸形（arteriovenousmalformation）约占血管畸形的80%。多见于青年人90%以上位于幕上，常见于大脑中动脉分布区。病因蛛网膜下腔出血（3）其他病因：包括导致脑血管结构异常的其他疾病［如烟雾病（占儿童蛛网膜下腔出血的20%）、高血压性脑细小动脉硬化和颅内肿瘤等］，以及脑静脉血栓形成、各种抗栓治疗、血液病或影响出凝血功能的肝脏疾病等。部分患者病因不明，如非动脉瘤性中脑周围出血。病因蛛网膜下腔出血动脉瘤是动脉壁先天肌层缺陷或后天获得性弹力层变性或两者联合作用所致的血管壁缺陷，其发生有一定遗传倾向和家族聚集性。脑动静脉畸形为发育异常形成的畸形血管团。在高压血流冲击等因素作用下，有缺陷的动脉壁弹性进一步减弱，肌层和内弹力层变性、断裂。上述病变的血管壁可在血压突然升高时或无明显诱因作用下破裂，血液进入蛛网膜下腔，引起一系列临床症状。此外，肿瘤、各种病原体感染等可直接侵蚀血管，引起血管壁破坏导致破裂出血。抗栓治疗、血液系统疾病或严重肝脏疾病等则通过影响出凝血功能导致出血。发病机制蛛网膜下腔出血造成蛛网膜下腔出血的动脉瘤主要位于Willis环及其主要分支血管，尤好发于动脉分叉处，特别是后交通动脉和颈内动脉连接处（约40%）、前交通动脉与大脑前动脉分叉处（约30%）和大脑中动脉于外侧裂的第一个主要分支处（约20%）。基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处也可发生动脉瘤。蛛网膜下腔出血后，在脑底池（如鞍上池、脑桥小脑角池、环池、小脑延髓池和终池等）和脊髓池可见暗红色血液沉积。出血量大时可形成薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经和脑表面，或充填各脑室。受血液刺激，蛛网膜呈无菌性炎症反应，软脑膜增厚，导致脑组织与血管或脑神经粘连。脑实质可见广泛水肿，皮质可见多发斑片状缺血灶。严重者可引起脑疝而致死亡。病理蛛网膜下腔出血动脉瘤出血常局限于蛛网膜下腔，急性期一般不直接导致局灶性脑损害。但大脑中动脉动脉瘤或动静脉畸形破裂出血可引起局灶性脑功能受损，后交通动脉瘤破裂可引起第Ⅲ对脑神经功能障碍。蛛网膜下腔出血可引起一系列病理生理改变。病理生理蛛网膜下腔出血病理生理蛛网膜下腔出血血液流入蛛网膜下腔刺激脑膜和痛觉敏感结构头痛和脑膜刺激征少量出血缓慢吸收出血量大引起颅内容积增加、颅内压增高，甚至发生脑疝脑室和脑底凝固的血液可阻塞脑脊液循环通路脑脊液吸收和回流障碍急性梗阻性脑积水血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒脑脊液吸收障碍交通性脑积水血液中的血管活性物质（如血栓素、凝血酶等）可刺激脑血管血管痉挛蛛网膜下腔出血患者出现迟发性脑缺血（DCI）血液及其分解产物直接刺激下丘脑下丘脑功能紊乱发热、血糖升高、急性心肌缺血和心律失常等蛛网膜下腔出血1. 一般临床表现

多为中青年发病，女性略多于男性。起病突然（数秒或数分钟内发生），多数患者发病前有剧烈运动或情绪激动等诱因，部分患者也可在安静状态下发病。轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。临床上常用Hunt-Hess临床分级对动脉瘤性蛛网膜下腔出血严重程度进行评估临床表现蛛网膜下腔出血1. 一般临床表现

临床表现分级标准0未破裂动脉瘤Ⅰ无症状或轻微头痛Ⅱ重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹Ⅲ嗜睡、意识混沌、轻度局灶性神经体征Ⅳ昏迷、中或重度偏瘫、有早期去大脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ昏迷、去大脑强直、濒死状态动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者Hunt-Hess临床分级注：Hunt-Hess临床分级常用于指导手术治疗的选择和预后判断，Hunt-Hess临床分级≤Ⅲ级时多早期予以外科干预。蛛网膜下腔出血1. 一般临床表现

蛛网膜下腔出血的一般临床表现主要如下。（1）头痛（2）脑膜刺激征（3）神经缺损表现临床表现蛛网膜下腔出血1. 一般临床表现

（1）头痛：最常见，为突发剧烈胀痛或爆裂样头痛，或称“雷击样疼痛”。动脉瘤性蛛网膜下腔出血时，头痛可进行性加重，伴恶心、呕吐和意识障碍等，持续数日，2周后逐渐减轻。约1/3的患者发病前数日或数周有轻微头痛，是由少量前驱出血或动脉瘤受牵拉所致。局部头痛常可提示破裂动脉瘤的部位。脑动静脉畸形破裂所致蛛网膜下腔出血头痛程度相对较轻。临床表现蛛网膜下腔出血1. 一般临床表现

（2）脑膜刺激征：常出现颈强直、Kernig征和Brudzinski征阳性等脑膜刺激征，以颈强直最多见。常于发病后数小时出现，3～4周后消失。但老年、衰弱患者或出血量小者可无明显脑膜刺激征。临床表现蛛网膜下腔出血1. 一般临床表现

（3）神经缺损表现1）眼部表现：20%的患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现，为急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示作用。此外，眼球活动障碍也可提示破裂动脉瘤的位置，如第Ⅲ对脑神经受损常提示后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤破裂，Weber综合征或同向偏盲也提示可能存在大脑后动脉瘤破裂。2）其他表现：患者出现癫痫发作、偏瘫或失语等局灶性神经功能障碍，提示出血的血管可能位于大脑中动脉及其分支。出现下肢瘫痪，伴或不伴精神症状和意识障碍，提示破裂动脉瘤可能位于大脑前动脉或前交通动脉。此外，约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉等。临床表现蛛网膜下腔出血2. 主要并发症（1）再出血（recurrenceofhemorrhage）（2）脑血管痉挛（cerebralvascularspasm）（3）脑积水（hydrocephalus）（4）其他临床表现蛛网膜下腔出血2. 主要并发症（1）再出血（recurrenceofhemorrhage）：是蛛网膜下腔出血的严重并发症，指病情稳定后再次发生。剧烈头痛、呕吐、癫痫发作、昏迷甚至去大脑强直发作、颈强直等脑膜刺激征加重，复查头颅影像学或腰穿证实再出血。发病24小时内再出血的风险最高，起病4周内仍有较高的再出血风险。20%的动脉瘤破裂后10～14天内可发生再出血，使死亡率增加约一倍。动静脉畸形急性期再出血较少见。临床表现蛛网膜下腔出血2. 主要并发症（2）脑血管痉挛（cerebralvascularspasm）：约2/3的蛛网膜下腔出血患者会发生脑血管痉挛是导致迟发性脑缺血引起局灶性神经功能缺损的主要原因其严重程度与神经功能缺损严重程度呈正相关脑血管痉挛常在动脉瘤破裂后3～4天内出现，7～10天达到高峰，14～21天逐渐缓解。临床表现蛛网膜下腔出血2. 主要并发症（3）脑积水（hydrocephalus）：可分为急性脑积水和慢性脑积水。急性脑积水常在蛛网膜下腔出血后早期发生，表现为头痛或意识障碍加剧、颅内压增高、脑干受压或脑疝等，影像学检查可见脑室系统梗阻的表现。部分患者出血吸收后出现慢性脑积水，表现为精神障碍或痴呆、步态异常和尿失禁，脑脊液压力正常，也称正常颅压性脑积水，影像学显示脑室扩大，但无明显梗阻表现。临床表现蛛网膜下腔出血2. 主要并发症（4）其他：部分患者可出现癫痫也有患者出现应激性消化性溃疡、神经源性心肌损伤、急性肺水肿、高血糖和低钠血症等，可能与急性脑损伤后儿茶酚胺水平波动、交感神经系统功能紊乱和内分泌障碍有关。临床表现蛛网膜下腔出血1. 颅脑CT平扫和MRI

CT平扫为蛛网膜下腔出血首选的颅脑影像学检查。发病6小时内CT平扫诊断本病的敏感性可达100%，6小时后为86%。一般表现为脑沟、脑池或脑表面弥散性高密度影像。辅助检查蛛网膜下腔出血1. 颅脑CT平扫和MRI 根据CT显示的血液分布，可初步判断初始出血位置。而出血局限在脚间池和环池，不累及外侧裂时，提示为原发性中脑周围非动脉瘤性出血。颅脑CT平扫还可显示破裂的脑动静脉畸形的征象，如局部稍高密度、血管迂曲或散在分布的钙化灶。但出血量较少时，CT平扫可能显示不清。辅助检查蛛网膜下腔出血1. 颅脑CT平扫和MRI 在蛛网膜下腔出血急性期，MRI的敏感性与CT平扫相近在亚急性期及慢性期，MRI诊断敏感性优于CT，尤其是当出血位于大脑表面时。此外，颅脑MRI发现脑实质损害比CT敏感，可用于检查蛛网膜下腔出血的其他病因。辅助检查蛛网膜下腔出血2. 无创血管成像检查（1）颅脑CTA：诊断动脉瘤的敏感性约为98%，特异性为100%。对较大动脉瘤的诊断敏感性接近于数字减影血管造影，并能较好地显示动脉瘤壁是否钙化、瘤腔内是否有血栓形成、动脉瘤与出血部位的关系以及动脉瘤位置与骨性标志的关系。CTA也有助于动静脉畸形和其他血管病变的诊断，其敏感性及特异性受血管病变的大小、部位和影像设备质量影响。（2）颅脑MRA：可用于蛛网膜下腔出血的病因筛查。其不足在于检查费时较长、价格较高。辅助检查蛛网膜下腔出血3. 有创血管成像检查

数字减影血管造影（digitalsubstractionangiography，DSA）是明确蛛网膜下腔出血血管病因的“金标准”，可明确动脉瘤的大小、位置、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，也能清晰显示血管畸形和烟雾病其在显示较微小的动脉瘤或畸形血管方面较CTA或MRA更有优势，能明确病变血管结构特征和血流动力学信息。因此，条件具备、病情许可时，应尽早行全脑DSA检查，以确定出血原因、决定治疗方案和判断预后。辅助检查蛛网膜下腔出血4. 腰椎穿刺检查

影像学检查已明确诊断者，腰椎穿刺不作为常规检查。如果临床疑似蛛网膜下腔出血而影像学检查结果为阴性，病情允许时须尽早行腰椎穿刺检查脑脊液。脑脊液压力增高，并呈均匀一致的血性是蛛网膜下腔出血的特征性表现。脑脊液中发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红素结晶的吞噬细胞也提示蛛网膜下腔出血。而腰椎穿刺损伤所致血性脑脊液颜色自第一管开始逐渐变淡，须注意鉴别。辅助检查蛛网膜下腔出血5. 其他

TCD可作为非侵入性技术监测蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛情况。血常规、凝血功能和肝功能等检查有助于寻找蛛网膜下腔出血的其他原因。辅助检查蛛网膜下腔出血根据突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，同时头颅影像学显示蛛网膜下腔出血征象，可诊断蛛网膜下腔出血。若颅脑CT未见异常或没有条件行CT检查，仍疑诊蛛网膜下腔出血时，则应尽早行腰椎穿刺检查，根据脑脊液压力增高并呈均匀血性等特点，结合临床表现可诊断蛛网膜下腔出血。诊断症状突发剧烈头痛呕吐意识障碍体征

辅助检查脑膜刺激征阳性多无局灶性神经系统体征CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象腰穿血性脑脊液++〓确诊蛛网膜下腔出血（1）其他类型卒中：原发性脑室出血与重症蛛网膜下腔出血患者临床上难以鉴别脑叶出血、小脑出血、尾状核头出血等如无肢体瘫痪也易与蛛网膜下腔出血混淆蛛网膜下腔出血有局灶性神经功能缺损时，可能与缺血性卒中混淆此时应结合临床表现和影像学检查加以鉴别。鉴别诊断鉴别要点蛛网膜下腔出血脑出血动脉粥样硬化性脑梗死心源性栓塞性脑梗死发病年龄青壮年(40~60)岁多见50岁以上多见老年人(60岁以上)多见青壮年多见常见病因动脉瘤、动静脉畸形高血压性脑动脉硬化动脉粥样硬化心脏疾病，尤其房颤起病急骤(以分计)急(以分、时计)较缓(以时、日计)最急(以秒、分计)血压正常或增高通常显著增高正常或增高多正常头痛极常见，剧烈常见，较剧烈多无少见意识障碍常为一过性昏迷重症患者持续性昏迷少见少见局灶体征急性期常无局灶性体征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体内片状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血眼底动脉硬化可见动脉栓塞CT平扫脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑实质内低密度病灶或无异常脑实质内低密度病灶或无异常脑脊液均匀血性清亮或均匀血性多正常多正常蛛网膜下腔出血与其他类型卒中的鉴别要点蛛网膜下腔出血鉴别诊断蛛网膜下腔出血（2）颅内感染：细菌性、真菌性和病毒性脑膜炎等均可表现为头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性，但常伴发热等感染中毒症状脑脊液白细胞和蛋白增高病原学检查可有阳性发现影像学检查无蛛网膜下腔出血表现。鉴别诊断蛛网膜下腔出血（3）脑膜癌病：也出现头痛、颅内压增高、血性脑脊液等但其起病较缓，进行性加重可结合影像学和脑脊液细胞学证据进行鉴别。鉴别诊断蛛网膜下腔出血（4）其他疾病：如偏头痛、脑静脉血栓形成、颈椎疾病、鼻窦炎、酒精中毒、一氧化碳中毒等，部分症状与蛛网膜下腔出血类似，容易造成误诊。此外，某些老年蛛网膜下腔出血患者可能以精神障碍为主要表现，可无明显头痛、恶心呕吐，必须高度重视。鉴别诊断蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血应急诊收入住院，并尽可能送至高级卒中中心进行救治。急性期尽早明确病因，并给予针对性治疗。治疗目的是防治再出血、降低颅内压、减轻脑损伤并挽救生命。具体措施：1. 一般处理2. 预防再出血3. 降低颅内压4. 防治脑血管痉挛5. 治疗脑积水6. 治疗癫痫治疗蛛网膜下腔出血1. 一般处理

有条件时应收入重症监护病房，密切监测生命体征和神经系统体征变化保持气道通畅，维持呼吸、循环系统功能和内环境稳定出现发热时应予对症处理控制空腹血糖在10mmol/L以下，但须注意避免低血糖给予高纤维、高能量饮食加强护理，注意预防尿路感染和吸入性肺炎等治疗蛛网膜下腔出血2. 预防再出血 再出血是导致蛛网膜下腔出血不良预后的重要原因，主要治疗措施如下。（1）绝对卧床休息：未明确病因或未行病因治疗的患者，须绝对卧床休息4～6周。其间避免情绪激动和用力，保持大便通畅。烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药。治疗蛛网膜下腔出血2. 预防再出血 再出血是导致蛛网膜下腔出血不良预后的重要原因，主要治疗措施如下。（2）病因治疗：对于动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血，血管内栓塞或开颅手术夹闭破裂动脉瘤是预防再出血最有效的方法。对动静脉畸形所致蛛网膜下腔出血，可行血管内治疗、外科切除或立体定向放射治疗等。治疗蛛网膜下腔出血2. 预防再出血 再出血是导致蛛网膜下腔出血不良预后的重要原因，主要治疗措施如下。（3）血压管理：当收缩压＞180mmHg时，可在监测下静脉持续输注短效降压药以平稳降压，保持收缩压＜160mmHg，但具体降压目标值须个体化确定。注意维持脑灌注压，预防降压过快、过低而导致的继发性脑缺血。治疗蛛网膜下腔出血2. 预防再出血 再出血是导致蛛网膜下腔出血不良预后的重要原因，主要治疗措施如下。（4）抗纤溶药物：虽然目前研究提示早期使用抗纤溶药物并不能降低再出血风险或改善临床症状但是对于须延迟手术治疗而再出血风险较大的患者，可酌情考虑早期短