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文档简介

工伤认定申请书模板申请人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）单位名称：（单位名称）单位地址：（单位地址）法定代表人或主要负责人：（单位负责人姓名）联系电话：（单位联系电话）被申请人单位名称：（单位名称）单位地址：（单位地址）法定代表人/负责人：（单位法定代表人姓名）联系电话：（单位联系电话）事故简述在（具体日期），申请人作为（职位）在（单位名称）工作时，因（事故原因或事故经过的简单描述），不幸发生工伤事故。事故发生时，申请人正在从事与其工作职责相关的作业。事故导致（受伤部位、伤情描述），立即被送往（医院名称）治疗，经过诊断，医生确认受伤程度为（具体伤情和诊断），属于（如骨折、软组织损伤、外伤等）。详细伤情和治疗过程1.伤情描述：伤害部位：（如头部、四肢等）。诊断结果：（详细的伤情诊断）。治疗过程：（治疗情况，包括住院治疗、手术等）。目前恢复情况：（恢复情况，如是否已康复、是否需长期治疗等）。2.诊断与治疗医疗机构：申请人就诊医院：（医院名称）。医生姓名：（主治医生姓名）。医疗证据：附带诊断证明、住院记录、治疗方案等相关医疗文件。事故发生经过在（具体日期），申请人在单位的生产车间内工作，当时正在执行（具体工作内容，如操作设备、搬运材料等）。由于（如操作不当、设备故障等），导致（具体事故情节，如被机械设备夹住、摔倒等），最终导致申请人受伤。工伤认定依据根据《工伤保险条例》及相关法律法规，申请人的伤情符合工伤认定条件，具体依据如下：1.《工伤保险条例》第十四条：规定了“在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害的”，应当认定为工伤。2.《工伤保险条例》第十五条：明确了因公外出时发生的事故，也应视为工伤。由于申请人在工作时间、工作地点发生事故，并且事故是由于工作原因导致的，因此符合上述法律条文的要求，具备工伤认定条件。申请人请求事项根据上述情况，申请人依法向贵部门提出工伤认定申请，请求认定如下：1.认定申请人所遭受的伤害为工伤；2.确认单位应当依法承担工伤保险责任；3.申请人依法享有相应的工伤保险待遇。附件1.申请人的身份证复印件；2.事故现场照片；3.医疗诊断证明、住院记录、治疗清单等相关证据；4.相关医疗费用单据及缴费证明；5.

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