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文档简介

工伤认定申请书模板申请人姓名：[申请人姓名]性别：[性别]出生日期：[出生日期]身份证号码：[身份证号码]住址：[住址]联系电话：[联系电话]工作单位：[工作单位名称]岗位：[工作岗位]单位名称：[单位名称]单位地址：[单位地址]单位联系电话：[单位联系电话]事故基本情况1.事故发生时间：2024年10月15日，上午9点30分。2.事故发生地点：在公司总部生产车间内，具体位置为车间东侧机械设备旁。3.事故经过：申请人在执行生产线设备维修工作时，由于操作不当，机械设备突然启动，造成申请人左手手指被夹伤。申请人立即报告了当班主管，并被送往医院进行救治。4.伤情描述：经医院诊断，申请人左手食指、中指断裂，左手功能部分丧失，医院开具了《诊断证明书》并确定伤情为“轻伤”。同时，申请人于事故发生后住院治疗，共计住院7天。事故原因分析1.工作环境和设备情况：生产车间内有明确的安全管理制度，设备也定期进行检查和维护。但事故发生时，维修设备的操作流程未严格按照标准作业程序执行，造成了意外伤害。2.当事人行为分析：申请人在事故发生时，操作存在疏忽未严格按照设备操作流程进行维护，但并未违反重大安全规定。事故的发生与设备突发故障和操作程序不严格执行有一定关联。法律依据根据《工伤保险条例》（国务院令第586号），以及《劳动法》及相关法律法规的规定，申请人因工受伤符合以下工伤认定条件：1.工伤定义：根据《工伤保险条例》第十四条的规定，劳动者在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，属于工伤。2.认定标准：根据《工伤保险条例》第十五条、第十六条的规定，申请人的伤情符合工伤认定的标准。申请人在履行工作任务过程中发生事故，且经医院确认伤情为轻伤，符合法定工伤条件。3.因工受伤的责任认定：根据《工伤保险条例》第十六条，若劳动者的伤害发生在正常工作过程中，并符合相关事故认定程序，单位应对事故负一定责任。相关证据1.医疗证明：提供医院出具的《诊断证明书》，证明申请人因工受伤的情况及伤情程度。2.事故报告：提供单位出具的事故发生报告或事故记录，详细描述事故发生的经过及处理过程。3.目击证人证言：提供当时在场的同事或主管的证言，证明事故发生的具体情境。4.安全检查记录：提供事发时的安全检查记录，证明事故发生时工作环境和安全设施的具体情况。申请事项1.请求劳动保障行政部门认定申请人[姓名]在[具体时间]发生的伤害事故为工伤。2.根据工伤认定结果，申请人要求单位为其办理工伤待遇（包括医疗费用、住院期间工资支付、伤残赔偿等）。3.如因工伤造成长时间无法工作，申请人请求单位为其申请工伤保险待遇，并保障其依法享有工伤保险待遇。结语根据上述事实和证据，申请人恳请劳动保障部门依法、公正地审理本案，并作出工伤认定。

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