2老年期常见精神障碍-抑郁、痴呆与谵妄

老年期常见精神障碍

--抑郁、痴呆与谵妄老年期抑郁症老年期抑郁症首次发病于60岁以后初次发病于青壮年，延续到老年期复发的病人。除外躯体疾病或脑器质性病。在缓解期内精神活动保持良好。病程较长，具有反复发作的倾向，有少数患者呈慢性趋势。。流行病学资料美国资料显示：老年人情感障碍病人中，老年期首发的抑郁症大约占40%-50%。老年期抑郁症的患病率北京为1.57%（李淑兰等，1999）上海为5.28%（潘彬等）我国60岁以上老人抑郁症患病率约为2-5%。流行病学资料老年人中的自杀危险明显高于年轻人，自杀和自杀企图有50%-70%继发于抑郁症美国65岁以上老年人占全国人口的11%，其中自杀者却占全社会自杀人数的17%我国64-75岁的老年人自杀死亡率为47.8/10万，位居39个国家自杀死亡率的第4位（刘华清，1997），其中农村老年女性自杀死亡率是城市老年女性的3倍多，农村老年男性自杀死亡率是城市老年男性的4倍。

老年期抑郁症发病因素遗传因素社会心理因素病前人格特征生化代谢异常大脑解剖结构和病理改变抑郁症的核心症状情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常体验到绝望、无助、无用。兴趣缺乏：患者对以前喜欢的活动不感兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。乐趣丧失：患者无法从生活中体验到乐趣或快感。老年期抑郁的特征性表现1）疑病性2）激越性3）隐匿性4）迟滞性5）妄想性6）抑郁性假性痴呆7）自杀倾向8）残留性9）季节性10）其它2024/11/12老年期抑郁的临床表现1）疑病性：

Alarcon报道老年抑郁中，具有疑病症者男病人为65.7%,女病人为62%大约1/3的老年组病人以疑病为抑郁症的首发症状。疑病症状以自主神经症状为主的躯体症状，其内容常涉及便秘、胃肠不适等消化系统症状。另外，患者可以某种不太严重的躯体疾病开始，对此轻度疾病过分反应，对正常躯体功能过度注意等现象是应认证考虑到老年抑郁的问题。9老年期抑郁的临床表现

2）激越性（严重的焦虑和激动状态）：激越性抑郁症随年龄而增加。焦虑抑郁是较严重的抑郁症继发症状，表现为焦虑恐惧，终日担心自己和家庭会遭遇不幸，大祸临头搓手顿足坐立不安，惶惶不可终日，夜间失眠反复追思不愉快的往事，自责兴趣索然，重者撕衣、揪头发、满地打滚，甚至自伤自杀。老年期抑郁的临床表现

3）隐匿性：隐匿性即躯体症状化，可掩盖抑郁症状。这类所谓“隐匿性抑郁”患者常辗转于非精神科的临床各科诊治，直到被发现有自杀企图或行为时才到精神科就诊。诸多的躯体症状包括：疼痛综合征，胸闷等不适症状，消化道症状，自主神经症状以及周身乏力睡眠障碍等。但上述躯体症状查不出相应的阳性体征和各类检测的异常。老年期抑郁的临床表现

4）迟滞性：抑郁症的迟滞性是指行为的阻滞，以随意运动缺乏和缓慢为特征，它影响躯体和肢体活动，面部表情减少，言语阻滞。多数老年患者表现闷闷不乐，愁眉不展，兴趣索然，思维迟缓，对问话常不立即回答。思维内容贫乏。行为迟缓。抑郁症行为阻滞与心理过程缓慢具有一定的一致性。老年期抑郁的临床表现

5）妄想性：

Meyers报道，晚发抑郁症具有较普遍的妄想性单相妄想性抑郁的老年病人发病年龄晚于无妄想的抑郁症病人。妄想状态中，以疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次是贫穷妄想、罪恶妄想、关系妄想、被害妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提，同他们的生活环境和对生活的态度有关。老年期抑郁的临床表现

6）抑郁症性假性痴呆：抑郁症性假性痴呆常见于老年人，是可逆的认知功能障碍，经抗抑郁药治疗可以得到改善。但必须注意与某些器质性、不可逆性痴呆加以鉴别，此种痴呆也可以抑郁为早期表现。老年期抑郁的临床表现

7）自杀倾向：老年期抑郁症自杀的危险比其他年龄组大。Sainburry报道，老年人有55%的病例在抑郁状态下自杀。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率很高。pankin等调查显示，自杀未遂与成功之比在40岁以下者是20：1，而60岁以上者是4：1。导致自杀的危险因素主要是：孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续的失眠等；重要的附加因素是：人格和对抑郁症的认知程度，如无助、无望及消极的生活态度。老年期抑郁的临床表现

8）残留性：老年抑郁患者虽经药物治疗，可存在显著的残留焦虑、抑郁和残留睡眠障碍（特别是主观感觉的睡眠质量障碍）。这些症状存在往往预示新一次的抑郁发作可能即将发生。持续存在的残留性焦虑和主观睡眠质量差是老年抑郁患者长期不良预后的主要预测因素。老年期抑郁的临床表现

9）季节性：

Jacobsen描述了老年人具有季节性情感障碍的特征。

Dan将其诊断标准归纳为：①符合抑郁症的诊断标准；②至少连续两年冬季抑郁发作，春季或夏季缓解；③缺乏其他重性精神障碍的表现或缺乏季节性心境变化的社会心理方面的解释。此类季节性抑郁用普通的治疗方法难以奏效。老年期抑郁的临床表现

10）其它：

post在“神经症性”和“精神病性”抑郁的对照研究中发现，神经症性抑郁的表演样行为和强迫或恐惧症状，在精神病性抑郁中也可见到，但年轻人的抑郁症没有此类报道。老年抑郁症可表现有急性精神错乱（意识障碍）。严重的激越，往往被误诊为急性精神错乱，而老年抑郁症病人因食欲不振导致的营养不良、维生素缺乏、脱水都可发生真正的精神错乱状态。老年抑郁发病形式与病程发病形式：老年期抑郁多单相和反复发作的抑郁，缓慢起病者多。病程：比年轻患者病程长，平均发作持续超过一年，明显长于早年发病的老年抑郁患者；发作频繁，症状残留率高，常变为慢性。2024/11/12老年期抑郁的预后预后不良治愈率低：完全治愈仅26%；12%在整个随访期间未愈；复发率高：37%治愈后有一次复发；25%反复发（post等）康复率低

Murph对一组老年抑郁患者随访1-6年，发现康复率仅为5%-

35%，明显低于年轻抑郁患者；死亡率高与伴发严重躯体疾病、其中心血管和脑血管疾病、呼吸系统疾病、癌症、自杀有关。2024/11/12老年期抑郁的诊断要点１.60岁以后初次发病，或过去有疾病史，到老年期再度发作者。2.可以是典型的症状，也可能是不典型的症状，在老年期抑郁症，不典型者似乎居多。3.除外脑器质性病变及躯体疾病伴发的情感性症状。2024/11/12老年期抑郁症的鉴别诊断1.与继发性抑郁综合征相鉴别老年期容易患脑器质性疾病和躯体疾病，也经常服用有关药物，这些情况都容易引起继发性抑郁综合征。继发于躯体疾病的抑郁综合征可依据下列要点诊断：①有躯体疾病的证据；②抑郁症状在躯体疾病之后发生，并随躯体疾病的病情变化而波动；③临床表现为躯体、神经系统的症状和体征，以及抑郁征候群。2024/11/12老年期抑郁症的鉴别诊断2.抑郁症性假性痴呆与老年期器质性痴呆的鉴别在老年期抑郁症中，有些患者可出现既有抑郁症状，又有记忆、智能障碍的表现。对此种情况有人称之为抑郁症性假性痴呆，应其痴呆是可逆性的。老年期抑郁症的鉴别诊断３、与焦虑症的鉴别

由于抑郁症常常伴有焦虑，所以描述抑郁状态和焦虑状态的分界线是困难的。焦虑状态具有如下三方面的表现：①情绪障碍。表现为大祸临头的恐惧、激动、注意力缺乏；②躯体障碍。表现为心悸、呼吸困难、震颤、出汗、眩晕和胃肠功能紊乱；③社会行为障碍。表现为寻求安全的人物或地点。老年期抑郁的治疗老年人机体各生理系统功能逐渐衰减，对药物治疗的耐受性明显减弱。药物治疗应认真权衡效益与风险的关系！26老年患者药物治疗的原则

疗效与不良反应、效益与风险的权衡减慢剂量滴定速度，以成人半量开始缓慢加量，并密切观察对药物耐受的程度；尽量避免使用具有镇静或抗胆碱能作用的药物，避免引起嗜睡、意识模糊、知觉紊乱甚至药源性谵妄；避免使用导致血压下降的药物，而引起跌倒；尽可能避免多药合用；使用服用方法简单的药物；注意药物不良反应可能加重老年精神障碍的症状以及药源性精神症状与抑郁症原发症状的鉴别；2024/11/12抗抑郁药分类（机制）MAOI不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA叔胺类：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平仲胺类：地昔帕明、去甲替林SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰SNRI文拉法辛、度洛西汀SARI曲唑酮、奈法唑酮NaSSA米氮平NRI瑞波西汀NDRI安非他酮（布普品）其他阿莫沙平、噻奈普汀圣约翰草心理治疗重要的辅助治疗方法明显心理因素及不良环境所致的抑郁使用支持性心理治疗明显依赖和回避人格选用认知行为治疗适应症是轻度抑郁焦虑或重度抑郁恢复期2024/11/12其它治疗改良电抽搐治疗：对有强烈自杀观念和自杀行为者；药物疗效不佳或不能耐受者；每周3次；疗效好者可作为维持治疗每4-6周一次可有预防复发作用重复经颅磁刺激治疗（rTMS）：不同频率和强度的TMS对于运动皮层有不同的调节作用，高频率经颅磁刺激（≥5Hz）使大脑兴奋性增加，异化局部神经元活动，低频率经颅磁刺激（≤1Hz）是大脑兴奋性下降，抑制局部神经元活动。2024/11/12维持治疗老年抑郁症的复发率高：60岁以上老年抑郁患者第一次发作后24个月的复发率高达70%；发病年龄越大，复发次数越多，再复发的危险性越高。维持治疗时间：对60岁以上第一次起病者，达到临床痊愈后至少应维持治疗1年，若出现复发维持治疗2年或更长。2024/11/12老年期抑郁的预防

鼓励子女与老年人同住，安排老年人间的相互交往与集体活动；改善和协调好家庭成员在内的人际关系，争取社会、亲友、邻里的支持和关怀；鼓励老年人参加一定程度力所能及的劳作，培养多种兴趣等；老年人不易适应陌生环境应避免和减少住所的搬迁2024/11/122024/11/12老年痴呆痴呆的定义▲脑部疾病所致的综合征▲具有慢性或进行性的性质▲为获得性、持续性智能损害▲语言、记忆、视空间技能、情感或人格改变▲认知（理解、概括、计算、判断等）功能损害▲意识是清晰的

记忆力迅速恶化在家门口也会迷路忘事,言语混乱, 理解力下降在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失对丈夫有嫉妒观念如果自觉要被谋杀就会尖叫步态和肢端感觉正常四年半后死亡AlzheimerAAllgemeineZeitschriftfurPsychiatrie1907;64AugusteD:第一个临床与病理案例（1906）发达和发展中国家痴呆患者的人数0102030405060708090200120202040年痴呆患者人数（百万）发展中国家

发达国家24.342.381.1FerriC,etal.TheLancet2005;366:2112-2117AD的诊断和治疗现状

认识不足，诊断率低，治疗滞后全世界有2000–2500万名AD患者欧洲神经科医师调查发现，仅1/3的痴呆患者被确诊(Hasselbachetal.,submitted)治疗率从3%到97%6.4%65岁以上的欧洲人患有痴呆

超过4百万人每年新病例>600,00037LoboA,etal.Neurology.2000;54(suppl5):S4-S9.

IliffeS,etal.FamPract.2003;20:376-381.

AD的诊断标准起病隐袭并非发生于数小时或数天症状缓慢进展，数月乃至数年有明确的认知功能恶化史认知缺陷已经确认临床水平的认知损害认知检查的认知损害生物学阳性标记1.CSF:Aß42

tauor

过磷酸化tau2.PET：淀粉样蛋白阳性(PIB)颞顶叶皮质FDG摄取下降4.MRI：不对称性萎缩内侧颞叶（尤其是海马）基底节外侧颞叶内侧顶叶老年痴呆的危险因素年龄。家族史。头部外伤。糖尿病。教育程度与职业。长期心理压力。高血压、高血脂、动脉硬化。吸烟、长期大量饮酒。化学物伤害如一氧化碳中毒、农药。中枢神经系统感染。老年痴呆的标准化评估诊断痴呆的主要依据是存在认知损害。标准化地评估痴呆各种认知功能定量的检查患者认知功能缺失，提供明确的诊断依据，有助于：鉴别正常老人和异常认知功能肯定痴呆存在与否和精神状态的缺失评估早期认知损害，由于不敏感的精神状态筛查和行为评估，在达到痴呆阈的症状出现前进行诊断缺乏证据全面而精确分析认知功能，定量严重度、定义发病机制认知损害的性质和行为改变，可以提供大多数痴呆的病因线索，有助于痴呆亚型的诊断和鉴别诊断(如:AD,FTD,DLB)有助于监测恢复，评估干预及康复的疗效判断预后，认知功能障碍进展的速度简易精神状态检查(MMSE)MMSE概述有助于检出认知损害，如果得分随时间而下降，则测试的敏感性随之增加。临床上常用MMSE得分来粗略地评估痴呆的严重性(轻度20-26分，中度10-20分，重度＜10分)；如果半年内MMSE得分下降4分可以提示认知功能衰退迅速，并且提示正在服用的药物需要调整剂量或品种。缺点由于MMSE筛查认知损害时，用于早期AD患者则不敏感，晚期则不实用。对痴呆无特异性。与其他量表的相关性不佳，测试/再测试信度欠佳?某些病人操作困难，如失语、谵妄、聋、哑、盲。文化影响大，低文化者可操作性差。其他：记忆力、命名检查过于简单。语言项目占绝大部分，非语言项目少。难以体现干预作用视空间/执行功能命名注意力语言抽象思维能力延迟回忆定向力提高VCI,前驱期AD,PDD检出率对受教育年限在12年及以下的被测试者加1分

蒙特利尔认知评估（MOCA）ADL14条目和评分范围BADLs：进食（0–3）行走（0–3）如厕（0–3）洗浴（0–3）梳洗（0–3）IADLs：使用电话（0–5）看电视（0–3）交谈（0–3）清理桌面（0–3）找寻物品（0–3）拿取饮料（0–3）处理生活垃圾（0–3）外出旅行（0–4）独处（0–3）对于每一条目，评分范围：

0=“几乎完全不能胜任”到

3–5=“几乎完全胜任”ADL14评分范围=0–45Winbladetal,JNutrHealthAging2010;14(9):770-4早期表现主要表现为活动减少、易疲劳、头昏、眩晕、心悸、食欲减退兴趣及主动性下降、情绪不稳、情感淡漠或抑郁以及轻度的健忘。此时的表现往往不易辨别，常被误认为神经症或正常的老化。中期表现出典型的痴呆症状1、定向力障碍：时间定向障碍最为多见，地点人物定向亦减退，如不能辨认家人，在家中找不到卧室或厕所等。2、记忆力障碍：以瞬时记忆和近事记忆障碍为先导，进而出现远记忆力的下降。3、智能障碍：计算力、理解力、判断力及生活自理能力均减退，出现找词困难，主动言语减少，经常词不达意。4、精神症状：多有幻觉或妄想，以幻视、幻听和被窃妄想多见，情绪改变常见，如焦虑、抑郁、易激惹、欣快、情感失控等，夜间谵妄此期易发生。5、人格改变：固执，偏激，自私，依赖性，对亲人漠不关心，因小事而暴怒，无故打骂家人。进而缺乏羞耻及伦理感，不讲卫生。严重时，可表现本能活动亢进，当众裸体，甚至发生违法行为。6、行为障碍：如失眠、冲动、漫游等。晚期表现患者多处于长期卧床状态智能完全减退，对语言的理解和运用能力完全丧失，情感淡漠四肢常处于挛缩状态，可引出病理征，常伴有二便失禁。痴呆的行为及心理症状幻觉妄想错认抑郁类躁狂激越无目的漫游徘徊躯体和言语性攻击喊叫两便失禁睡眠障碍假性痴呆与真性痴呆的鉴别痴呆潜隐起病、无明显界限症状长期存在心境和行为波动起伏常回答“忘了”患者掩盖缺陷认知损害相对稳定假性痴呆起病急症状短期存在心境持续抑郁常回答不知道患者夸大缺陷认知损害程度波动49痴呆的药物治疗认知障碍的治疗：

1．特点：

疗效不肯定

费用昂贵

难以终止

生活能力训练比药物治疗更重要药物治疗2．常用药物：胆碱脂酶抑制剂：如四氢氨基丫啶(THA)、哈伯因（石杉碱甲）、安理申(E2020)、艾斯能（Exelon）等。是目前的研究方向，较有希望的一类药物。兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚其它：二氢麦角毒素、维生素E、脑复康、脑复新、脑活素、雌激素、非甾体抗炎药等。药物治疗非认知障碍的治疗：1．原则：

对症；

单一、小量、缓慢增加；

半衰期短、副作用小；

分次服用；

不频繁换药；

不必长期维持。治疗的靶症状身体攻击性激越妄想/偏执幻觉睡眠/觉醒周期改变抑郁，退缩进食障碍爆发言语痴呆患者的护理患者的常见问题：

漫游、乱走。

生活自理能力下降。

二便失禁或不能自理。

进食障碍。

性行为障碍。痴呆患者的护理常用的护理措施：1）躯体约束2）改善环境3）生活自理的训练：社交、进食、二便。

护理改善的难点：1）经费有限2）人员训练3）待遇不高4）爱心与耐心5）性行为障碍的处理老年性谵妄老年性谵妄的概念▲老年性谵妄是指在老年人中由各种致病因素引起的急性器质性脑综合征。特点：

（1）起病突然，病程较短（通常少于一个月）

（2）主要临床表现为：广泛的认知功能损害、注意障碍、睡眠-觉醒周期障碍和精神运动行为障碍。

（3）是老年人中相当常见的病理综合征及最常见的就诊原因之一，几乎每一种躯体疾患均可引起老年谵妄。57老年谵妄的常见临床表现★意识不清伴幻觉、错觉、情绪不稳,及不适当或冲动性行为★是以认知功能严重受损、睡眠-醒觉周期障碍,及精神运动障碍为基本特征的综合征★起病急、变化快、病情重、临床表现丰富多变★核心症状表现在三个方面：认知障碍、睡眠-觉醒周期障碍、精神运动障碍认知障碍★知觉、思维、注意和记忆障碍幻觉、错觉思维不连贯注意障碍：对刺激选择性反应的能力降低；保持注意的能力降低；随意改变注意力和指导精神活动过程的能力降低;警觉或警戒可表现异常提高或降低即刻和近事记忆障碍多见,几乎均有遗忘睡眠-觉醒周期障碍★定向障碍★睡眠减少,甚至夜间彻底不眠★昼轻夜重、睡眠倒错★持续时间长,一般1周以上,病情重精神运动障碍★急性兴奋性谵妄:大喊大叫、攻击冲动等不协调性兴奋,表情呆板,思维不连贯,幻觉和错觉,爬地、毁物,甚至冲动伤人自伤★运动过少性谵妄最常见,主要表现运动减少,睡眠觉醒周期障碍,昼轻夜重,夜半起床摸索不停,脱衣解裤,赤身裸体,随地溺尿,不知羞耻等本能障碍明显★混合型附加症状各种情感症状恐惧、淡漠、愤怒、抑郁植物神经症状特别是交感神经系统过度兴奋，在恐惧或活动过度时可附带发生表现为面色潮红、瞳孔散大、心动过速、出汗、大小便失禁等。临床注意要点①在原发躯体疾患基础上突然出现精神症状;②起病急,言语紊乱,行为杂乱;③起病急,病程短,精神症状变化快;④病情中突然出现精神症状,无法用原精神疾病解释;⑤突然找不到厕所、床铺,时间地点等定向障碍,随地便溺等摸索状态,以及记忆障碍等;⑥突然发生丰富的错幻觉,与病情发展不相符;临床注意要点⑦突然发生行为紊乱,兴奋冲动或缄默不语等;⑧注意力不集中或不能持久,以致无法进行有效交谈;⑨发生精神症状存在一定规律,昼轻夜重、昼重夜轻、睡眠倒错等,清醒期无法回忆;⑩在变换精神药物期间,突然出现以上情况者。临床上谵妄的好转为先能安静睡眠,而超过24小时连续睡觉常是精神症状的结束,如精神症状不缓解,应视为意识障碍加深,很快进入昏迷状态。谵妄的发病率美国精神病协会的报告，术后谵妄的发病率高达51%老年人住院期间的患病率为10%～40%总患病率为5%～61%谵妄发生1年后患者死亡率可达10%EdelsteinDM,etal.Effectofpostoperativedeliriumonoutcomeafterhipfracture[J].ClinOrthopRelatRes,2004,422:195-200.RahkonenT,etal.Deliriuminelderlypeoplewithoutseverepredisposingdisorders:etiologyand1-yearprognosisafterdischarge[J].IntPsychogeriatr,2000,12(4):473-481.不同躯体疾病引发谵妄的机率手术(占50%)癌症(25%~40%)感染(27%)神经系统疾病(17%)药物过量及心血管系统疾病(15%)代谢障碍、消化系统疾病(7%)合并多种躯体疾