picc管护理及常见并发症-2VIP

PICC管护理及常见并发症2017年3月30日

十二病区外周穿刺中心静脉导管,PICCPeripherallyInsertedCentralCatheter导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。PICC适应症高渗药液：如浓度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性药物的治疗（化疗药物等）长期静脉输液治疗压力输液外周静脉条件差23-30周的早产儿（极低体重儿<1.5kg）PICC禁忌症无法合作的患者严重的出、凝血障碍患者的体形不适合预置入的器材确诊患者或疑似对器材的材质过敏已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周静脉通道的患者既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定乳癌术后患侧手臂的血管留置PICC管的术前准备确认患者为PICC适应症，与医生协商必要性无明确禁忌症向患者介绍PICC相关知识签署知情同意书PICC穿刺前评估治疗方案（疗程、药物特性、用药方式）患者皮肤、静脉评估（静脉壁解剖、相关的组织结构、穿刺点选择）既往输液史心理准备PICC静脉选择表潜外周静脉，走行顺直，阻力小静脉穿刺排序：贵要静脉（>90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定PICC静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉PICC穿刺记录穿刺导管的名称，型号所穿静脉置入深度、臂围、主要血液生化（填写穿刺前评估及置管后记录）穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果穿刺过程中患者情况PICC术后护理-冲管每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。输血、血制品、脂肪乳、TPN、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。PICC术后护理-冲管PICC术后护理－封管

封管步骤：

SAS或SASH

S：指生理盐水

A：指给药

H：指稀释肝素液

封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管用生理盐水封管时，在最后剩3-5ml时，边推注边退注射器及针头用肝素钠稀释溶液１－２ml正压封管时，当剩余0.5－1ml左右时边推注注射器边撤注射器PICC术后护理－采血导管输液时采血程序

１.停止导管输液，撤除输液接头

２.同上③④⑤⑥3.再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液。经导管采血程序①消毒肝素帽

②回抽血确定导管是否通畅

③NS20ml脉冲冲管

④等待20秒后抽血5ml弃去

⑤换注射器或采血器采血

⑥立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管，再用肝素钠溶液正压封管。注：采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血结束用10ml以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式，以保证导管内正压状态，防止回血引起导管堵塞PICC术后护理－换药换药时间：

置管后24小时，明胶海绵压迫；如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换消毒范围：>10x10cm或大于无菌透明敷料消毒方法：顺时针→逆时针→顺时针消毒溶液：葡萄糖氯己定醇、无痛碘、洗必泰等穿刺口渗血和血肿静脉炎静脉血栓皮肤问题感染：局部感染、导管相关性感染

导管堵塞导管损伤：破裂

、断裂导管移位脱出PICC置管常见并发症

——与留置相关的并发症穿刺口渗血和血肿原因穿刺针型号过大出凝血功能异常（血小板、出凝血时间）抗凝治疗（华法林）创伤性穿刺血管状况穿刺后肢体活动未控制衣袖过紧穿刺口渗血和血肿预防用药史实验室结果避免“钓鱼”探针穿刺口渗血和血肿处理正确的穿刺技术加压加压敷料固定及时更换敷料止血剂健康宣教到位（上肢适当控制活动，禁提重物；衣袖不宜过紧）静脉炎分类--机械性静脉炎--血栓性静脉炎--细菌性静脉炎--化学性静脉炎

一旦发生，必须确认静脉炎的类型

建议根据INS的静脉炎分级标准持续监测患者状况静脉炎分级级别临床标准

0没有症状

1穿刺部位发红伴有或不伴有疼痛

2穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿

3穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，

可触摸到条索状的静脉

4穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，

可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm，有脓液流出机械性静脉炎临床表现常于置管后3-7天出现沿穿刺静脉走行的发红、肿胀和疼痛局部硬结、穿刺点渗液

机械性静脉炎原因精神紧张--静脉痉挛血管条件差：曾经外周血管化疗、长期输液穿刺血管选择不当：头静脉置管导管型号、材质选择不当手套上的滑石粉未冲洗干净送管速度过快：每次﹥1cm

置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管机械性静脉炎预防

心理护理，置管过程中保持与患者的良好交流提高穿刺技巧，避免反复穿刺选择合适的导管材质和型号将滑石粉冲洗干净将导管充分浸泡在生理盐水中送管动作轻柔匀速：每次推送1cm肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术）正确指导带管手臂的活动机械性静脉炎正确指导带管手臂的活动

第一天减少肢体活动，利于穿刺点愈合第二天鼓励松拳握拳运动，促进血液循环原则：避免大幅度的活动及反复屈伸肘关节机械性静脉炎处理：

抬高患肢，增加手指的精细活动，促进静脉回流

局部：---喜疗妥乳膏，可预防性使用---安普贴、康惠儿水胶体敷料---湿热敷/中药外敷---物理治疗：红外线、微波照射等静脉血栓滚蛋不了的血栓君血栓形成是机体自身对置入体内异物的一种反应血栓形成是长期留置导管无法回避的问题静脉血栓血流淤滞内膜损伤血栓形成血液高凝血栓形成的主要因素静脉血栓临床表现

病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚

至活动受限，皮温增高，皮肤颜色改变，浅

静脉扩张基础臂围增加﹥2cm也可以没有临床症状（无症状血栓）静脉血栓血栓形成基础臂围增粗静脉血栓诊断方法静脉造影是确诊静脉血栓的金标准血管彩超检查具有无创、安全、快捷、费用低等特点，为较理想的诊断方法，其敏感性、特异性较高凝血象检查（D-2聚体）静脉血栓预防根据血管情况，选择合适的导管材质和型号（≤45%）避免选择影响肢体活动的静脉进行置管穿刺过程尽量减少对血管内膜的损伤适当的肢体活动，避免压迫术肢保持导管尖端在适当的位置（SVC下1/3或者SVC与右心房交界）超声导引技术置管足够的水分补充不推荐常规使用药物预防CRT静脉血栓

处理血管超声检查，确诊血栓情况。请专科医生会诊（血管外、介入科），遵医嘱给予规范的抗凝治疗。血栓急性期不要急于拔管。避免产生活动的栓子抬高患肢超过心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；每日检测上臂臂围，，观察整条手臂、腋窝、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹感。告知患者避免挤压、按摩，以防血栓脱落。

常见皮肤问题接触性皮炎过敏性皮炎机械性损伤临床表现

穿刺点及周围皮肤发红、丘疹，伴瘙痒感，严重者出现水泡、渗液。皮肤问题操作者撕敷料手法不规范敷料更换过于频繁消毒剂未完全干透缺乏皮肤保护意识患者因素化疗、放疗及增敏剂（希美纳）使用，改变患者机体内环境性别因素：女性多于男性材料原因透明贴膜消毒剂：葡萄糖酸氯己定气候原因夏季多见由于夏季天气炎热，身体易出汗，汗液积聚在敷料下原因皮肤问题轻度：轻微瘙痒，红斑，面积：5ⅹ5cm以内中度：瘙痒明显，皮肤接触部位出现红斑，丘

疹，潮湿，面积5ⅹ5cm以上，部分有粟

米状皮疹重度：皮肤瘙痒严重，有水泡，糜烂，渗出面积

达10x10cm以上接触性皮炎的分级皮肤问题规范撕除敷料的手法消毒剂必须充分的待干预防性的使用皮肤保护剂合理选择敷料合理选择消毒剂接触性皮炎的预防皮肤问题轻度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松软膏外涂给予纱布固定导管，每日或隔日一次。选择低敏、透气敷料。中度、重度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，生理盐水清洗离穿刺点1cm以外发红的皮肤，充分待干后予曲松素软膏外涂，给予纱布固定导管，每天复诊。皮疹消失后，更换低敏、透气敷料。重度患者如出现水泡，可用无菌针头刺破，挤出水泡内液体，若有破溃或渗出，先用碘伏或盐水清洗干净后用纱布换药。必要时请皮肤科会诊。接触性皮炎的处理纱布换药注意事项无菌操作妥善固定，防止脱落48小时以内更换2011年版的《静脉输液治疗护理学》提到：使用透明敷料固定导管7天与无菌纱布敷料固定导管2天比较，两者导管菌落数发生率在临床意义上没有显著差别皮肤问题接触性皮炎的护理措施对于发生接触性皮炎的患者，首先做好全面评估，并做分级护理。做好纱布固定导管期间健康教育，嘱患者活动及睡眠时防止纱布脱落，睡眠可给予弹力网套固定。注意饮食护理，避免进食高蛋白及海鲜类食品，避免发生过敏。对于瘙痒严重影响睡眠患者给予口服抗过敏药物。皮肤问题导管相关性感染

局部感染

导管相关性血流感染（CRBSI）局部感染原因违反无菌原则维护不及时到位穿刺点反复受到刺激局部感染预防严格无菌技术及时维护导管固定翼的位置局部感染处理取分泌物作细菌培养离心性挤出脓液，庆大霉素加地塞米松冲洗针眼每天碘伏纱块敷穿刺点增加换药频率按医嘱全身使用抗生素必要时拔除导管导管相关性血流感染(CRBSI)定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。CRBSI的来源穿刺点皮肤细菌定值（60%）操作者的手污染导管污染接头污染液体（<1%）细菌从其他感染灶经血到导管(28%)导管堵塞血凝性非血凝性导管堵塞输液速度减慢或停止给药阻力大无法抽回血无法冲管输液泵持续高压报警导管内可见沉淀物或凝固的血液可突然发生，也可持续加重临床表现导管堵塞非血凝性因素（导管失去功能中40%由此引发）不正确固定方法使导管打折维护不当，未及时或正确冲管药物沉积：甘露醇等药物配伍禁忌脂类药物堵塞：TPN、脂肪乳导管易位导管堵塞血凝性因素（末端开口式导管堵塞中最常见的原因）维护不当，未正确冲封管患者血液高凝状态，血栓，纤维鞘阻塞胸腔内压力增高，血液反流入导管导管末端易位导管堵塞

非血凝性堵塞的预防

按时、充分、正确的冲管掌握药物配伍禁忌，合理输入药物妥善固定导管，防止导管打折、扭曲导管堵塞

血凝性堵塞的预防

确定导管尖端正常位置严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动合理选择封管液，正压封管--一般病人/血小板低下：生理盐水封管--肿瘤、高凝状态病人：稀释肝素液封管导管堵塞

非血凝性堵塞的处理易溶于酸性药物的沉积：

--NaHCO3易溶于碱性药物的沉积：

--0.1%HCL（盐酸）

脂类堵塞：

--70％ETOH（酒精）--0.1％NaOH（氢氧化钠）导管堵塞血凝性堵塞的处理血凝性堵塞：溶栓治疗

不完全堵塞：

直接注入溶栓药物（5000u/ml尿激酶）1ml封管，保留15

分钟，回抽后立即用20ml以上生理盐水脉冲式冲管。

完全性堵塞：负压复通技术负压溶栓复通技术Step1:•去除肝素帽，连接预充好的三通

•含有约1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器

•10毫升空注射器负压溶栓复通技术Step2:旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通负压溶栓复通技术Step3:回抽10毫升注射器针栓至8~9毫升刻度使导管

管腔内形成负压负压溶栓复通技术Step4:旋转三通，使5毫升注射器与导管管腔相通 在负压作用下，尿激酶进入导管管腔导管损伤

症状及表现导管外露部分漏液（体外

破裂或断裂）给药时液体自穿刺点回漏（体内破裂或断裂）导管损伤原因穿刺鞘反复使用损伤导管导丝划伤导管修剪导管不当安装连机器方法不当不正确的导管固定暴力冲管和高压注射所致锐利物品的意外损伤患者躁动、精神异常预防提高穿刺技巧，规范置管操作必须使用10mL以上的注射器进行操作使用输液泵时，4F导管，压力＜800ml/h，5F导管压力＜1000ml/h避免针头等锐器和导管混放对于神志不清的患者加强照护导管损伤导管损伤处理体外导管破裂或断裂：修剪破裂末端或重新置管

体内导管破裂：拔管体内导管断裂：立即用止血带或布条扎在病人腋窝

根部，X线透视下由介入科医生处理导管移位脱出临床表现滴速减慢输液泵报警无法抽到回血外量导管长度增加神经刺激听觉感知导管移位脱出原因病人穿、脱衣服病人烦躁、意识不清、睡觉时无意识将管拉出导管固定方法不当更换敷料方法不当过度活动胸腔压力的改变导管移位脱出预防妥善固定，更换敷料时切忌牵拉导管，消毒液待

干后再贴敷贴穿刺时尽量避免靠近肘关节体外导管完全覆盖于透明敷料下U型固定导管末端每日监测体外导管长度健康宣教：穿脱衣服动作轻柔，睡觉时避免抓挠，避免大范围的肘关节及肩关节运动，保持敷料干燥处理（一）移位X线定位调整不要重复插入外移导管规范敷料更换和固定观察和记录导管移位脱出处理（二）脱出部分脱出重新裁剪、固定导管完全脱出（1）压迫穿刺口，消毒包扎（2）输液中导管脱出，重建静脉通路（3）做好解释与安慰工作导管移位脱出感

谢

聆

听！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结