康复相关医疗文书的质控标准

康复相关医疗文书的质控标准如下：一、目的：提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。二、质控范围：康复科室出院病历和在院病人架上病历（运行病历）。三、质控程序：1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次检查，发现问题及时整改。2、环节质量控制，由住院总主要完成环节质量控制：1）本科环节病历质量、核心制度落实、技术操作规范的执行，病历书写的内涵质量监控以及医疗流程的缺陷管理。2）每月对科室的环节质量给予评价。3）给科主任汇报环节质量控制情况以及建议，组织科室质量与安全管理小组每月开展质控活动一次。4）在职能科室及临床科室提供交流平台。3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按康复科出院病人数10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。检查情况按月向医院质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。考核重点1、病历书写基本规范；2、体现医疗质量核心制度的内容；3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容。柳州市人民医院康复科住院病历质量检查评分表科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目标准分评分标准评分说明扣分及理由病历首页2各项目填写完整、正确、规范有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分入院记录一般项目1一般项目齐全、填写正确a．姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。b．其他项目有缺或错写扣0.5分。主诉21）主要症状或体征简明，不超过20个字。一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。a．如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。b．无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。现病史121）起病时间与诱因。（1分）2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（1.0分）6）发病以来日常生活活动能力（ADL）描述。（1.0分）a．时间不准，无诱因各扣1分。b．部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。c．疾病发展情况未描述扣1.5分。d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。e．太简单扣0.5～1.0分既往史31）既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。（1.5分）2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）3）药物过敏史必问。a．重要脏器疾病史如不具体扣0.5～1.0分。b．药物过敏史缺，扣2分；与首页不一致，扣1分。c．手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。个人史21）个人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）a．个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。b．婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。家族史11）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。a．如系遗传疾病，未询问家庭成员，扣0.5分。b．家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣0.5分，（年久确实不明者不扣分）。体格检查91）项目填写完整，正确。（2分）2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）3）专科检查情况全面、正确。（4分）a．头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分。b．体表、腹肿块应图示，缺扣0.5分。c．肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分。d．专科检查不全面酌情扣1～2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1.5～3分。诊断31）有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果。（1分）2）初步诊断合理、主次分明、全面。（1分）。3）有医师签名并注明日期。（1分）a．辅检包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。b．主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣2分。c．非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。病程记录首次病程录51）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）3）诊断、诊疗计划具体明确。（2分）4）首次病程录患者入院8h内完成。（1分）5）必须由执业医师书写。a．如书写内容与住院志有严重不一致者扣2分。b．非执业医生书写，此项不得分，扣5分。c．诊疗计划不全或不具体扣1分。上级医师查房61）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分）2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。（1分）3）每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房。（1分）4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案。（2分）a．对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分。b．上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止。c．副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分。d．上级医师签字如为他人冒签，发现一处扣5分。e．危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，扣10分。f．疑难患者缺上级医生查房记录，扣10分。备注：1、本表依据卫科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目标准分评分标准评分说明扣分及理由日常病程记录161）病人自觉症状、体征等，病情改变应记录及分析。（3分）2）上级医生的医疗指示记录。（1分）。3）重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。（2分）4）病程记录及时：重危、抢救病人根据病情随时记录，记录时间具体到分钟，新入院3天、病重患者每天记录，病情稳定的患者至少3天记录一次。交接班记录、转科记录、会诊单、阶段小结符合规范。（4分）。5）上级医师查房记录包括康复功能评定、康复目标、康复治疗方案。（4分）6）非执业医生书写的，须有执业医生审核、签字。（2分）a．病程记录内容应客观、真实，病情变化、新的阳性发现须有处理记录（缺一扣2分，可累计扣分），太简者酌情扣1～2分。缺抢救记录一次或不及时，扣10分并可累计。b．上级医师未指示扣5分。c．检查报告无记录扣1分，无报告应说明原因；有记录无分析扣0.5分。d．他科会诊无记录扣0.5分，会诊单不规范扣1分，未按时完成会诊：急诊一次扣5分，普通一次扣0.5分；阶段小结30天一次，缺扣0.5分。e．缺康复功能评定、康复目标、康复治疗方案查房扣4分。f．非执业医生书写的，无执业医生审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣5～10分，可累计超扣。诊疗知情同意191）病人72小时内住院及治疗知情同意记录及时，内容符合规范。2）特殊检查、治疗同意记录符合规范（适应症、并发症及风险、防范措施详细）。3）病人及其家属对康复治疗知情并同意配合施行。9）除未成年、精神病人、昏迷者以外应写授权书。10）知情谈话包括>200元材料使用、检查项目、贵重及自费药品使用等，并签字。a．起扣分为1分，如并发症或风险及防范措施未记述。重要内容（如时间）缺扣2分。病危（重）通知应发未发，超扣10分。b．72h谈话等知情同意书缺一次扣10分，其它知情谈话（包括授权书）缺一次扣5分。c．诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时，无知情（同意）记录，扣5分。d．对康复治疗知情同意书的项目，每缺一项扣2分。e．未签授权书扣5分。f．缺贵重、自费药品使用签字扣5分。出院记录或死亡记录41）出院记录内容符合规范，于患者出院24小时内完成。（出院时病人全身及局部情况疗效分析，出院带药及注意事项）。（4分）2）死亡记录内容符合规范。（病情演变、抢救经过，死亡时间具体到分）。（2分）3）死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。（2分）a．记录不规范扣2分，缺或无执业医师签名超扣10分。b．出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分；注意事项不具体扣0.5分。c．死亡记录中无死亡原因和时间扣1分。d．死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣2分。缺自动出院诊断不明的病历讨论记录扣2分，不规范扣1分。治疗合理性61）诊治措施合理，符合医疗原则和规范。（3分）2）诊疗过程合理、调整及时。（3分）a．诊疗措施、过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2～6分。b．用抗菌药物前须有样必采，送培养，不符合扣2分。用或更改抗菌药物须有理由，无扣2分。手术应用抗菌药物不规范扣2分；无剂量用法扣1分。使用、更改抗菌药物无记录一次扣2分。c．癌症病人是否化疗、放疗，记录不具体扣2分。d．诊疗措施严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣15分，可累计超扣。诊断正确性41）入院、出院诊断依据充分、诊断明确、全面。（2分）2）入院与出院诊断符合。（1.0分）3）有校正诊断、补充诊断并及时。（0.5分）4）各种有诊断意见的检查报告符合规范。（0.5分）a．诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分。b．主要诊断的依据不充分，超扣5分。c．诊断不全面（包括缺应有的校正诊断和补充诊断），缺一扣2分，可累计超扣。不及时，扣0.5分。书写基本要求51）错处用双划线在其旁修（补）正，有修（补）正人3签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。（1分）2）字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确。（2分）3）医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确、有医生签名。（2）4）应当记录一致的记载有明显的差异，发现一处扣2分并累计超扣。a．修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5～10分，可累计超扣。b．字迹潦草不清视情扣1～2分，页码未标扣0.5分。c．发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣。d．病历内容缺失或误归入，一页扣10分，可累计超扣。住院病历考核说明：本标适用于对康复科的病历质