中医内科学-肥胖

肥胖中医药大学卢老师概述病因病机诊断与鉴别诊断辨证论治临证加减调护目录概述011.概念肥胖是由于先天禀赋因素、过食肥甘以及久卧久坐、少劳等引起的以气虚痰湿偏盛为主，体重超过标准体重20％以上，并多伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一类病证。2.源流早在汉代以前，中医书籍中就有关于肥胖症状、病因病机以及肥胖危害性的记载，《内经》中有“肥贵人”及“年五十，体重，且目不聪明矣”的描述。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》有“夫尊荣人骨弱肌肤盛”等。《素问·奇病论》中有“肥者令人内热，甘者令人中满”，《素问·宣明五气论》有“久卧伤气，久坐伤肉”的记述，认为过食肥甘及缺乏运动是肥胖的重要原因之一。很早就认识到肥胖容易引起消渴、中风、胸痹心痛等类病证，甚至影响人的寿命，所谓“肉坚则寿”、“肉脆则夭”，实指身体肥胖则长寿者少。3.范围本节主要讨论形体发胖、体重超出标准体重20％以上，兼见气虚及痰湿偏重症状者。主要包括单纯性肥胖症中体质性肥胖症及获得性肥胖症。其继发于下丘脑病、垂体病、胰岛病及甲状腺功能减退症等的继发性肥胖症亦可参照本节辨证论治。诊断021.本病可见于任何年龄，但多见于40～50岁的中壮年，尤以女性为多发。其临床症状主要见体肥，气短，神疲，倦怠，自汗，怕热或畏寒，纳多，腹胀，便溏或腹泻，肢肿，心悸，头昏，月经失调，腰腿疼痛等；舌象为舌淡胖，边有齿痕，或舌红、苔薄，或苔白腻、黄腻，脉濡，或沉细、弱、滑、滑数等。以上症状、舌脉象为肥胖证候分类及治法、处方的依据，以肥胖，即体重增加。2.体重质量指数升高体重质量指数>24为肥胖症。3.多有伴随症状兼见神疲乏力，少气懒言，气短气喘，腹大胀满，苔厚腻，脉濡滑。凡符合“1“或“2”项，兼见“3”项即可诊断。其单纯性肥胖症多见体质性肥胖症与获得性肥胖症。体质性肥胖症：又名幼年起病型肥胖症，有肥胖家族史，由于营养过剩自出生后半岁而肥胖直至成年，肥胖呈全身性分布，饮食控制和运动后疗效差，对胰岛素不敏感。获得性肥胖症：又名成年起病型肥胖症，起病于20～25岁，与营养过剩及遗传因素有关，以四肢肥胖为主，饮食控制和运动后疗效较好，对胰岛素较敏感。鉴别诊断031．继发性肥胖症继发于神经一内分泌一代谢紊乱基础上的肥胖症，如下丘脑、垂体胰岛病变及甲状腺功能减退等所致者，均应根据病史，结合相应实验室检查加以鉴别。2．黄胖病是肠寄生虫与食积所致，以面部黄胖肿大为特征，与肥胖迥然有别。辨证论治04辨证要点治疗原则分证论治辩证要点1.辨痰湿痰热痰湿，表现形体肥胖，腹大胀满，四肢沉重，头重胸闷，时吐痰涎，水湿偏重，多有腹泻便溏，暮后肢肿；痰热偏盛者，多见心烦口苦，大便秘结等。临床辨证时，当分标本缓急，虚实多少。2.辨脏腑病位肥胖病变与脾虚关系尤为密切，表现身体重着，神倦乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心、痰多。但病久可累及于肾，引起腰膝疼痛、酸软，动则气喘，下肢浮肿，夜尿频多。本病有时可以病及肝胆，出现胸胁胀闷，烦躁眩晕，口干口苦，大便秘结，脉弦等。亦可病及心肺，表现心悸气短，少气懒言，神疲自汗等。3.辨舌象变化本病舌淡胖，边有齿痕者，多为气虚；苔薄白或白腻者，多兼水湿内停。舌红苔黄腻者，多为湿热或痰热内聚。舌暗，或有瘀点、瘀斑，舌下瘀筋者，多有瘀血内停；兼舌淡胖者，属气虚血瘀；兼舌红苔黄腻者，属痰瘀热互结。治疗原则肥胖病的病理主要是脾虚痰湿偏盛，故其治疗当遵照虚者补之，实者泻之。临床上常用的补法为健脾益气，以祛水湿，截痰源，助消导，祛瘀滞而治肥胖。若肥胖日久，脾病及肾，又当益气补肾，温化水湿为治。常用的泻法有化湿、利水、祛痰、通腑、消导法，以祛除体内停聚的湿浊、痰热及多余膏脂，从而减轻体重。分证论治1.胃热滞脾症状：多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满，面色红润，口干苦，心烦头昏，胃脘灼痛嘈杂，得食则缓，舌红苔黄腻，脉弦滑。治法：清胃泻火，佐以消导。方药：小承气汤合保和丸。小承气汤方中以大黄泻热通便，荡涤肠胃；佐以枳实、厚朴行气散结，消痞除满。保和丸用山楂消一切饮食积滞，尤善消肉食油腻之积；以神曲消食健脾，化酒食陈腐之积；莱菔子下气消食，善消谷面之积；半夏、陈皮行气化滞；茯苓健脾利湿；连翘清热散结。两方合用有清热导滞化积之功，适用于胃热滞脾之实热积滞型肥胖。湿热食积，内阻肠胃引起肥胖而兼见脘腹胀满，大便秘结或泄泻，小便短赤，苔黄腻，脉沉有力，亦可用枳实导滞丸。方中以大黄泻热攻积，枳实行气消积，黄连、黄芩清热燥湿、茯苓、泽泻利水渗湿，白术健脾燥湿，神曲消食化湿，全方消导化积，清热祛湿，使湿热清，积滞除，胀满消，肥胖减。2.脾虚不运症状：肥胖壅肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘，舌淡胖边有齿印；苔薄白或白腻，脉濡细。治法：健脾益气，渗利水湿。方药：参苓白术散合仿己黄芪汤。方中以四君子合黄芪、山药、苡仁健脾益气渗湿，用防己加猪苓、泽泻利水，共奏健脾益气，渗利水湿，消胖减肥之功。肢肿甚者加大腹皮、桑白皮；腹胀便溏者加广陈皮、莱菔子；肥胖气短，畏寒肢冷者加肉桂，重用参、芪，温阳益气，健运水湿。3.痰浊内盛症状：形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，痰涎壅盛，头晕目眩，呕不欲食，口干而不欲饮，嗜食肥甘醇酒，神疲嗜卧，苔白腻或白滑，脉滑。治法：燥湿化痰，理气消痞。方药：导痰汤。方中半夏燥湿化痰，橘红理气化痰，茯苓健脾渗湿化痰，生姜降气化痰，枳实行气化痰，南星祛风化痰，诸药共奏化痰消痞之功。临床可酌情加用白术、泽泻、决明子等健脾利湿通便之品。痰浊化热者，心烦不寐，纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，加竹茹、黄芩、栝蒌仁清化痰热。4.脾肾阳虚症状：形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便溏，自汗气喘，动则更甚，畏寒肢冷，下肢浮肿，尿昼少夜频，舌淡胖苔薄白，脉沉细。治法：温补脾肾，利水化饮。方药：真武汤合苓桂术甘汤。方中以附子、桂枝温补脾肾，温阳化气，利水化饮；茯苓健脾渗湿以利水邪；白术健脾燥湿，以利水湿；白芍缓急且利小便；甘草益气和中；生姜助桂附以温阳散寒；佐白术、茯苓以温散水气，共奏温补脾肾，利水化饮之功。加减：若气短自汗，加人参、黄芪；尿少肢肿加泽泻、猪苓、茯苓、大腹皮；腹胀便溏者加川朴、陈皮、苍术、莱菔子；畏寒肢冷者加补骨脂、仙茅、仙灵脾、益智仁，重用附子、桂枝。5.气滞血瘀症状：体形丰满，面色紫红或暗红，胸闷胁胀，心烦易怒，夜不能寐或夜寐不安，大便秘结，舌暗红或有瘀点、瘀斑，或舌下瘀筋，脉沉弦或涩。治法：活血祛瘀，行气散结。方药：血府逐瘀汤合失笑散。方中以桃红四物汤活血养血祛瘀；四逆散行气和血散结；桔梗、枳壳升降气机，宽胸除满；牛膝通利血脉，清化瘀热；合失笑散之蒲黄、五灵脂，加强通利血脉，活血散结之功。两方共奏活血祛瘀、行气散结之功，而适用于气血瘀滞型肥胖。瘀热内结，表现：心烦易怒，口干口苦，大便秘结，加茵陈、山栀、大黄、黄芩等；气机郁滞，胸闷气粗，脘腹胀满，加郁金、厚朴、陈皮、莱菔子等；兼见湿热内停，纳呆脘痞，舌红苔黄腻，加虎杖、夏枯草、泽泻、防己。其他疗法05目前治疗肥胖的方法很多，除可服用中药减肥茶外，中医耳穴、体穴疗法也有一定疗效。1．耳穴疗法可采用耳穴贴压或埋针。贴压：用胶布将王不留行子或白芥子等贴压在耳穴上；埋针则常规消毒后将揿针刺入耳穴，再用胶布固定。嘱患者每进餐前按压1~3分钟，以酸麻或疼痛为度，一般选1～3穴贴压或埋针，每5~7天换穴1次，5~8次为l疗程。常用穴有内分泌、神门、肺、胃、脾、贲门、口等。虚胖多选肺，有抑制食欲及利尿作用；实胖多选贲门、胃，抑制食欲效果显著，利尿作用小。2．体穴疗法取梁丘、公孙穴为主；结合辨证取穴，每日1次，每次留针半小时，15次为1疗程。若虚寒者、或温灸，或结合埋针治疗。转归预后06轻度肥胖可无症状，对人体生活、工作及健康影响不明显，预后较好。中、重度肥胖可伴有多种症状，不仅影响人们正常生活、工作及健康，严重时可危及生命，预后较差，尤其当合并有消渴、眩晕、头痛、胸痹心痛等疾病时，预后更差。因此，必须采用综合治疗措施，配合改变不良生活方式，如饮食结构、运动等的合理安排。及早控制体重的增加，防治与肥胖相关的并发症，尤其是中老年人，更应严格控制体重，积极防治并发症，改善肥胖症的转归预后。预防调摄07首先必须使患者了解肥胖的危害性，认识到长期综合治疗的必要性，必须有信心、有耐心，主动地配合治疗。饮食结构宜低糖、低脂、低盐饮食，提倡多纤维饮食，适当补充蛋白质和维生素等必要的营养物质；饮食习惯忌暴饮暴食，忌吃零食，宜细嚼慢咽，食量能少不多，尤以晚餐不宜多食。临床还可针对病情，配合药膳疗法。根据身体情况，选择散步、快走、慢跑、骑车、爬楼、拳击及各种家务劳动等适当运动，贵在持之以恒。减肥速度要循序渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重，不宜骤减，且不能降低体力。小结08肥胖是现代社会中伴随生活方式的改变而发病有明显上升趋势的一种营养过剩病证。由于它能直接影响人体健康，甚至进而间接危及生命，而日益受到人们的普遍关注。其病因与禀赋、饮食、运动、情志及久病等因素有关；病位以在脾与肌肉为主，亦可累及心、肺、肝、肾；其病性以气虚痰湿偏盛为多见，亦可表现为气滞