冠心病的诊治

冠心病的诊治

XX医院心内科XX因心脏病不幸逝世的明星

冠心病是人类的“第一杀手”

我国每年有260万人死于心血管疾病每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命

什么是冠心病？

由于冠状动脉粥样硬化，导致冠状动脉狭窄，心脏供血不足，心肌缺血、缺氧而引发一系列心脏疾病。心脏、冠状动脉冠心病类型

冠心病的主要症状

心绞痛急性短暂心肌缺氧、缺血所引起一系列临床综合症胸痛：常为压迫性、胸闷或烧灼感，疼痛可延伸至肩颈部、上腹部；

冠心病的主要症状

心肌梗死胸骨后持续性疼痛气促，出汗头晕、恶心、呕吐心律失常、心悸

冠心病的主要症状

猝死猝死是指未能预期到的突然死亡急性冠脉综合征的定义是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，引起急性心肌缺血为共同特征的一组临床综合征（ACS）。临床上根据心电图和心肌标志物变化变化将其分为三种类型：

不稳定型心绞痛（UA）

Non-QMI(非ST段抬高MI）

QMI(ST段抬高MI)

ACS临床分型

ACS

NSTEACSSTEACS

CK-MB≧正CK-MB<正常上限2倍常上限2倍

STEMIcTnT（cTnI）cTnT（cTnI）

≧0.1ug/L<0.1ug/L

NSTEMIUA

冠心病的发病原因主要原因：高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、年龄等。其他原因：肥胖、职业、活动少、性格微量元素缺乏等。

导致冠心病的罪犯——血小板

冠心病的治疗冠心病的治疗轻微的冠脉病变一般可以不做PCI治疗，通常以药物治疗为主狭窄较重的冠脉病变需要做PCI治疗

冠心病的治疗有些更复杂更特殊的病变需要进行外科手术，如心脏外科搭桥术急性心肌梗死急性心肌梗死诊断常规诊断方法临床诊断危险因素典型症状：胸闷、胸痛、气促等心电图、24心电图、心脏超声等检查急性心肌梗死治疗一般处理：吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；保持大便通畅，饮食少量多餐，清淡为主；双抗治疗

抗血小板治疗：1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg1/日）2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；3、适当的抗凝治疗(肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。抗脂(调/降脂)1.

调/降脂作用(以他订类为代表)

(1)全面调/降脂

(2)调/降脂外的作用

①改善内皮功能；

②减少炎症反应(CRP↓SAA↓-血清淀粉样蛋白↓)；

③稳定斑块；④抑制脂质氧化； ⑤改善糖耐量；⑥减少血小板聚集； 抗心肌缺血治疗1、硝酸酯类：作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；药物及用法：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增加5~10ug/min；持续静滴48h即可，以免产生耐药；禁忌症：收缩压<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者抗心肌缺血治疗：

β-受体阻滞剂作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。抗心肌缺血治疗：钙离子拮抗剂作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体阻滞剂合用。适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。ACEI的应用：适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）时；药物与用法：任何一种ACEI均可选择，但推荐卡托普利，盐酸贝那普利EF<40%者，长期应用；EF>50%，无心衰表现，4~6周后停药；再灌注治疗溶栓治疗

直接经皮冠状动脉介入治疗

冠状动脉旁路手术（CABG）心绞痛治疗1、一般内科治疗（与前相同）；2、药物治疗：（1）抗血栓治疗抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治疗（与前相同）硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂

3、介入治疗

4、CABG（与前相同）注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！

心绞痛治疗

硝酸甘油减轻症状，不降低死亡率易耐药IV5-10g/min，每5-10min调整剂量不良反应：头痛低血压

受体阻滞剂减轻心绞痛症状，不降低死亡率调整剂量到静息时心率50-60bpm禁忌症LV功能差，小剂量开始逐渐增加心绞痛治疗

钙拮抗剂扩血管，改善心室松弛及顺应性，负性肌力，AV传导减慢心绞痛钙拮抗剂适应症用-B，硝酸盐仍有心绞痛发作合并高血压冠状动脉痉挛不能耐受-B时可用地尔硫卓肺水肿或